Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ett urakut kejsarsnitt fördröjdes vilket ledde till att barnet fick svår syrebrist. Att det kunde gå så illa berodde.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ett urakut kejsarsnitt fördröjdes vilket ledde till att barnet fick svår syrebrist. Att det kunde gå så illa berodde."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ett urakut kejsarsnitt fördröjdes vilket ledde till att barnet fick svår syrebrist. Att det kunde gå så illa berodde på en rad faktorer, bland annat att CTG-kurvan bedömdes som normal och att det uppstod en kaosartad situation i förlossningsrummet då beslut om urakut kejsarsnitt fattats. Fallstudie nr. 29 | Artikelnr | ISSN Kommunikation och informationOmgivningProcedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetensTeknik, utrustning och apparaturBarriärer och skydd KOP UTB Urakut kejsarsnitt fördröjdes – barnet fick en hjärnskada socialstyrelsen.se/patientsakerhet  ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL  

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta... 1 Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Åtgärd Sedan hände detta... 2 Åtgärd socialstyrelsen.se/patientsakerhet

3 Så här följer ni händelseanalysen En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. 3 Vad hände?Vad hände sen?

4 socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. Gick fel för att...Vad hände?Vilket orsakades av... En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5 Därför att klimatet på avdelningen var sådant att man inte frågade en gång extra vid oklarheter. K VARFÖR? Därför att man inte hade ett strukturerat sätt att kommunicera mellan personalen om vården av patienten. K CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 VARFÖR? Därför att förlossnings- läkaren var stressad av många samtidiga förlossningar och en i övrigt hög belastning på kliniken. Därför att kommunikationen brast mellan de båda erfarna yrkesutövarna. Barnmorskan trodde att läkaren tagit ställning till hela kurvan medan läkaren trodde att barnmorskan skulle säga till om det fanns tidigare avvikande mönster. Som kan åtgärdas genom att...Vilket i sin tur orsakades av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Använd en standardiserad metodik, t.ex. SBAR, för att förmedla och säkerställa information mellan vård- personalen för att minimera risken för missförstånd. Arbeta systematiskt för ett stödjande och lärande klimat där vårdpersonalen samverkar med patientens säkerhet i fokus.

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 VARFÖR? Därför att förlossnings- läkaren var stressad av många samtidiga förlossningar och en i övrigt hög belastning på kliniken. Därför att kommunikationen brast mellan de båda erfarna yrkesutövarna. Barnmorskan trodde att läkaren tagit ställning till hela kurvan medan läkaren trodde att barnmorskan skulle säga till om det fanns tidigare avvikande mönster. Därför att klimatet på avdelningen var sådant att man inte frågade en gång extra vid oklarheter. K VARFÖR? Därför att man inte hade ett strukturerat sätt att kommunicera mellan personalen om vården av patienten. K Använd en standardiserad metodik, t.ex. SBAR, för att förmedla och säkerställa information mellan vård- personalen för att minimera risken för missförstånd. Arbeta systematiskt för ett stödjande och lärande klimat där vårdpersonalen samverkar med patientens säkerhet i fokus. Som kan åtgärdas genom att... socialstyrelsen.se/patientsakerhet

7 Vad hände sen? En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 1 CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

8 VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. Därför att förlossnings- läkaren som tillkallades var upptagen på operation. VARFÖR? Vad hände sen? socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 Gick fel för att...Vilket orsakades av... Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen. Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. OO Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård.

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. Därför att förlossnings- läkaren som tillkallades var upptagen på operation. VARFÖR? Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen. Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. OO Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård. Vilket i sin tur orsakades av...Som kan åtgärdas genom att...

10 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. Därför att förlossnings- läkaren som tillkallades var upptagen på operation. VARFÖR? Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen. Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. OO Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård. Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. 3 Vad hände sen? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

11 Vad hände sen? Betydande fördröjning av förlossningsåtgärd. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 2 och dess orsaker. Därför att det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad och hur man skulle larma inför ett urakut kejsarsnitt. VARFÖR? Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. 3 Gick fel för att...Vilket orsakades av... Därför att larm- rutinerna för urakut kejsarsnitt var otydliga och inte i sin helhet kända av vårdpersonalen. Därför att man på avdelningen inte hade tränat på liknande situationer. P P Teamträning. Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åt- gärder klargörs samt samarbete och kommunikation säkerställs. Ta fram och inför rutiner som är enkla, tydliga och kända hos all vårdpersonal. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

12 Betydande fördröjning av förlossningsåtgärd. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 2 och dess orsaker. Därför att det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad och hur man skulle larma inför ett urakut kejsarsnitt. VARFÖR? Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att barnet var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. 3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vilket i sin tur orsakades av...Vilket orsakades av... Därför att larm- rutinerna för urakut kejsarsnitt var otydliga och inte i sin helhet kända av vårdpersonalen. Därför att man på avdelningen inte hade tränat på liknande situationer. P P Teamträning. Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åt- gärder klargörs samt samarbete och kommunikation säkerställs. Ta fram och inför rutiner som är enkla, tydliga och kända hos all vårdpersonal. Som kan åtgärdas genom att...

13 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET?  Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet?  Finns ett fungerande system för att ta tillvara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador?  Tillåter kulturen att fel och misstag diskuteras öppet?  Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?  Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

14 Gör vården säkrare På publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ett urakut kejsarsnitt fördröjdes vilket ledde till att barnet fick svår syrebrist. Att det kunde gå så illa berodde."

Liknande presentationer


Google-annonser