Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 24 | Artikelnr. 2007-109-28 | ISSN 1653-4832 Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos Kommunikation.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 24 | Artikelnr. 2007-109-28 | ISSN 1653-4832 Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos Kommunikation."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 24 | Artikelnr | ISSN Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos Kommunikation och informationTeknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetensProcedurer, rutiner och riktlinjer OmgivningBarriärer och skydd Orsaksområden i detta fall K U O T P B    Trots att nattsjuksköterskan var trött i slutet av arbetspasset skulle hon enligt rutinerna föra över läkemedelsordinationer till ett nytt dygnsark. Eftersom det saknades datorsystem skrev hon ordinationerna för hand. Ett kommatecken flöt in i en siffra och 2,0 mg/ml såg istället ut som 20 mg/ml.

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Och sedan detta Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Och sedan detta VARFÖR? Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

4 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 Vad hände? En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml.

5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling. Vad hände?

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling. 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml.

7 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Sjuksköterskan skrev avgränsaren som en punkt istället för ett kommatecken. 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. Varför såg ordinationen på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml? Om decimalen inte har betydelse: Skriv endast heltal (t.ex. 2 mg/ml). Om decimalen har betydelse: Skriv tydliga kommatecken (,) istället för punkter (.).. Avgränsaren (kommatecknet) flöt ihop med baslinjen på siffran 2 (se bild på slide 1). Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning?

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Det fanns inte något dator-system för läkemedelsordination på IVA. 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. Inför datorsystem för läkemedelsordination. Även om dygnsark till viss del behöver fyllas i för hand kan vissa delar datoriseras. Överföringen gjordes manuellt (handskrift). Avgränsaren (kommatecknet) flöt ihop med baslinjen på siffran 2 (se bild på slide 1). Varför såg ordinationen på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml? Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning?

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Enligt rutinen skulle hon göra överföringen i slutet av sitt arbetspass. 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. Se till att den som har ansvar för viktiga arbetsuppgifter inte är påverkad av trötthet. Ansvarig läkare bör noggrant kontrollera ordinationer innan signering. Sjuksköterskan upptäckte inte att ordinationen såg ut som 20 mg/ml och därmed inte tydliggjorde ordinationen. Hon var trött när hon förde över ordinationslistan. Varför såg ordinationen på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml? Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning?

10 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En IVA-patients ordinationslista fördes över från ett dygnsark till ett annat. Ordinationen av 2,0 mg/ml smärtstillande läkemedel såg på det nya dygnsarket ut som 20 mg/ml. 2 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling.

11 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling. Varför fick patienten för hög dos? Se orsaker till händelse 1 Vårdpersonalen tolkade ordinationen som att den gällde 20 mg/ml.

12 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten fick 20 mg/ml smärtstillande läkemedel vid ett tillfälle – tio gånger högre än avsett. Patienten blev andningspåverkad men återhämtades efter snabb behandling. Läkaren hade inte upptäckt att ordinationen kunde tolkas som 20 mg/ml när han signerade listan. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Kulturen var sådan att läkarna förlitade sig på att sjuksköterskorna reagerade om något var fel med ordinationerna. Inför rutiner för noggrann kontroll av ordinationer i de fall läkaren inte själv har skrivit ordinationen. Han genomförde inte någon regelrätt granskning av ordinationslistan. Vilka åtgärder kan förhindra en upprepning? Varför fick patienten för hög dos?

13 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 En undersköterska från den avdelning Hamid vårdades på kom till blodcentralen för att hämta blodenheterna, men istället för blod med blodgrupp 0 RhD-positiv lämnades blod med A RhD-positiv ut.

14 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?  Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet?  Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa?  Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?  Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag?  Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

15 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

16 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 24 | Artikelnr. 2007-109-28 | ISSN 1653-4832 Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos Kommunikation."

Liknande presentationer


Google-annonser