Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

1 Bil. 1. Grafisk presentation av händelsekedjan Händelseanalys september - oktober 2008, Arbetsgrupp:

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "1 Bil. 1. Grafisk presentation av händelsekedjan Händelseanalys september - oktober 2008, Arbetsgrupp:"— Presentationens avskrift:

1 1 Bil. 1. Grafisk presentation av händelsekedjan Händelseanalys september - oktober 2008, Arbetsgrupp:

2 2 Bakomliggande orsaker Åtgärder Varför? Därför att…. Barriär: Hjärtövervakning med MIDA 72-årig kvinna kommer akut med ambulans från annat sjh till HIA 13/ /2 Natt ca kl Läkare och ssk 1 möter upp vid entrè Dotter medföljer Akut Agio/PCI Natt ca kl Pat till HIA för fortsatt vård och behandling. MIDA övervakning Ssk. 1 Enl. dotter är mor lätt dement Hjärtinfarkt med ST- förhöjning Patienten går på utredning av Alzheimer / Demens EM /Kväll Ssk 3 Pat är orolig Pat har plockat av sig kläder och MIDA elektroder, är kallsvettig Puls och Bt ua Dotter uppfattar mor som förvirrad Osäkert om oron relaterar till patientens demens eller till den akuta behandlingen och/eller den nya miljön eftersom äldre patienter oftast blir oroliga i samband med akuta vårdhändelser Kommunikation 14/2 Natt Ssk 4 Pat är orolig och får insomnings tablett samt lugnande x 2. därefter sover pat. lugnt hela natten Pat bedöms sakna sjukdomsinsikt •Akuta transporter •Akuta ingrepp •Nya miljöer

3 3 ca kl Ssk3 överlämnar omvårdnads- ansvaret för pat till Ssk 4 Kvalitetskontroll av läkemedelshantering påbörjas på HIA Ssk 3 har läkemedels ansvar och måste därför delta ca kl Usk upptäcker att pat inte är på salen hon larmar Ssk 3 Pat eftersöks •på avd •på hela sjukhuset •av polisen Pat garderob är tom Pat återfinns inte på avd ca kl Dotter uppfattar per telefon att mor avlidit Ssk 5 meddelar att pat avvikigt från avd detta missuppfattas. Samtalet beskrivs f.ö som lugnt och sakligt av såväl dotter som Ssk 5 Ssk 3 och Ssk 5 Är engagerade i eftersökning av pat Akutverksamhet med flera ansvarsområden och olika vårdlag Pat skall åter till annat sjh för EKO- uppföljning 14/2 ca kl – Sekreterare Dotter ringer HIA. rond pg hon önskar att få återkomma ca kl Ingen av personalen märker att pat. lämnar HIA trots att Pat har MIDA utrustning på sig vid försvinnandet HIA är en öppen avd Pat utreds för Demens/ Alzheimer Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande (K) Larm saknas när en patient lämnar avdelningen Barriären är otillräcklig Utebliven information Kommunikation (K) Osäkerhet råder om Telefonen för inkommande samtal var vidarekopplad till sekreteraren (P/R/R) Risker finns i samband med att omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag Procedurer/ Rutinbeskrivningar / Riktlinjer (P/R/R) ca kl Dotter ringer HIA Inget svar. Personalen är engagerad i eftersökning av pat ”Vägledning vid omvårdnad av orolig patient” måste utarbetas. U God kommunikationen mellan patienten –anhöriga - vårdpersonalen är grundläggande och utbildning måste därför också ingå. Företaget kontaktas (Ortivus) ang. utveckling av MIDA hjärtövervakningssystem

4 4 Vägledning vid omvårdnad av orolig patient måste utarbetas samt utbildning måste genomföras. God kommunikationen mellan patienten –anhöriga - vårdpersonalen är grundläggande och måste genomföras. ca kl Dotter meddelar per telefon att mor återkommit till hemmet. Hon upplever att personalen bryr sig mer om teknisk apparatur än om den uppskakande händelsen med sin försvunna mor. Bristande kommunikation mellan personal och anhöriga •under tiden som patienten var försvunnen •när anhörig kontaktar HIA (K) 18/2 Dotter anmäler hjärtkliniken för brister i tillsyn vid behandling av sin mor på HIA samt för brister i bemötande av anhörig. Uppskakande händelse i samband med att patienten som var dement och med MIDA övervakning kunde avvika från HIA Dotter får information att •mor ska åka till DS •MIDA utrustningen måste lämnas åter till HIA/KS Kl. ca – Ingen kommunikation sker mellan vårdpersonalen och dotter Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande (K) 19/2 Läkarsekreterare får mejl från dottern. Händelsen är dokumenterad i pat journal/TakeCare däremot inte via avvikelsehanterings- systemet/Händelsevis Dottern beskriver sitt missnöje med vården Bristande kommunikation mellan personal och ansvariga (K)


Ladda ner ppt "1 Bil. 1. Grafisk presentation av händelsekedjan Händelseanalys september - oktober 2008, Arbetsgrupp:"

Liknande presentationer


Google-annonser