Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Patient vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 timmar.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Patient vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 timmar."— Presentationens avskrift:

1 Patient vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 timmar.

2 Patient med demens, BPSD läggs in för förvirring och ohållbar hemsituation Patienten vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 tim. Där hittas han i ett oinrett rum, trött, blöt, och smutsig, vid gott mod och utan fysiska skador Vid skiftbyte och Tyst läsrapport upptäcker nattpersonal i journal dokumenterad rymningsrisk samt att patienten tidigare haft extravak. Muntlig information och skriftlig dokumentation om varför extravak var utsatt saknades Patient tillåts vandra omkring på avdelningen utan att någon risk för ”rymning” identifieras. Patienten försvunnen från avdelningen och söks i avdelningens alla utrymmen samt inom hela sjukhusområdet utan resultat under ca. 8 timmar. H 1H 2H kl.22.00kl kl.00.15

3 Patient med demens, BPSD läggs in för förvirring och ohållbar hemsituation

4 H kl Vid skiftbyte med tyst läsrapport upptäcker nattpersonal i journal dokumenterad rymningsrisk samt att patienten tidigare haft extravak. Muntlig information och skriftlig dokumentation om varför extravak var utsatt saknades.

5 I pat. med. journal saknas dokumentation om ord. av extravak. Varför? I pat.omv. journal saknas motiv och utvärd. tidigare ord. extravak. Varför? Enhetens rutin för omv. dokumentation saknar ”problemet” rymnings- risk och medföljande utvärd. Behovet ej tidigare identifierat. Varför? I praxis ingår ej att dokumentera motivera varför extravak sätts ut. Varför? Vedertagen muntlig praxis tillämpades. Varför? Ej bedömt som prioriterat H kl Vid skiftbyte med tyst läs rapport upptäcker nattpersonal i omv.journal dokumenterad rymningsrisk samt att patienten tidigare haft extravak. Muntlig information och skriftlig dokumentation om varför extravak var utsatt saknades. Skriftlig rutin saknas. Varför? Gemensam skriftlig rutin för bedömning och dokumentation avseende tillsyns- och begränsningsåtgärder saknas.

6 H Kl Patient tillåts vandra omkring på avdelningen utan att någon risk för ”rymning” identifieras.

7 H Kl Patienten tillåts vandra omkring på avdelningen utan att någon risk för ”rymning” identifieras. Eftersom avdelningen uppfattas som låst görs ingen initial kontroll av enhetens dörrar Varför? Individuell praxis för kontroll av ”låsta” dörrar fönster tillämpas. Varför? Enheten saknar lokal skriftlig rutin avseende säkerhets kontroll av automatlåsta dörrar, fönster. Risk för rymning identifieras ej Varför? Patienten tillåts vandra fritt på avdelningen Varför? Patienten blir lugnare och risk frustration/aggressivitet kan ev. eliminieras Varför? Erfarenhet/tyst kunskap. omvårdnadsintervention som brukar fungera i praxis. Se H 1 forts. Enhetens rutin för omv. dokumentation saknar ”problemet” rymnings- risk och medföljande utvärd.

8 H kl Patienten försvunnen från avdelningen och söks i avdelningens alla utrymmen samt inom hela sjukhusområdet utan resultat under ca. 8 timmar.

9 H kl Patienten försvunnen från avdelningen och söks i avdelningens alla utrymmen samt inom hela sjukhusområdet utan resultat under ca. 8 timmar. Den olåsta dörren var inte identifierad Varför? Patienten söks inom hela sjukhusområdet utan resultat. Varför? Patienten hade hittat till ett icke inrett rum i sjukhusets källare, brutit nödlåset, gått in och hittade sedan inte utgången. Varför? Personalen har individuell praxis för tidpunkt när låskontroll ska utförs Varför? Patienten söks initialt på avdelningen, utan resultat. Varför? Behov finns av att stickprov/ manuell kontroll av låsta utrymmen inom sjukhuset kont.genomförs.. Enheten saknar gemensam skriftlig lokal rutin. Dörren till trapphuset var olåst. Varför? Utlöst brandlarm låser upp dörr som sedan inte automatiskt låsts. Varför? Systemet/tekniken vid ”brandåterställning” är inte 100% tillförlitlig. Patienten försvunnen från avdelningen. Varför? Enheten saknar utrustning tekniskt hjälpmedel för övervakning av ”rymningsbenägna” pat. Rummets belysning slocknade och patientens förmåga att orientera sig var begränsad.

10 H1H 2H 3 Patienten vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 tim. Där hittas han i ett oinrett rum, trött, blöt, smutsig vid gott mod och utan fysiska skador

11 !!! ??? ??? ??? På den här bilden ska du inte skriva i någonting. Den finns till för att illustrera att ni analyserat fram bakomliggande orsaker. Den här textruta visas inte i bildspel.

12 Bakomliggande orsaker • Verksamheten saknar gemensam skriftlig rutin, inkl instrument för medicinsk bedömning och dokumentation av begränsnings- och tillsynsåtgärder. • Enhetens rutin för omvårdnads dokumentation saknar ”problemet rymningsrisk” och medföljande utvärdering. H 1 • Enheten saknar gemensam skriftlig rutin för kontinuerlig kontroll av att dörrlås och fönster. H 2 H 3 • En vanligtvis låst dörr på avdelningen identifierades ej. • Dörr till oinrett källarutrymme var en nödutgång, försedd med nödlås som brutits av patienten. •Verksamheten saknar lokal rutin och checklista för eftersök av försvunna personer. •Enheten saknar utrustning, tekniskt hjälpmedel för övervakning av ”rymningsbenägna” patienter.

13 Bakomliggande orsaker ! P= Det finns brister i verksamhetens och sjukhusets procedurer rutiner och riktlinjer som ska ge stöd i liknande situationer. T= Rörelsedetektor för ”rymningsbenägna” patienter saknas. B= Fysisk barriär/extravak saknades. B= Barriär i form av låsta dörrar var ur funktion.

14 !!! ??? ? ?? ??? Åtg.

15 Förslag till åtgärder Åtg. • Översyn av resurser i form av personal, fysisk barriär, då patienter med BPSD vårdas på kliniken. Åtg. • Utarbeta och implementera lokala rutiner för medicinsk dokumentation avseende tillsyns- och begränsningsåtgärder vid demens och beteendestörning. Åtg. • Översyn och utveckling av lokala rutiner för omvårdnadsdokumentation så att dessa inkluderar problemet ”rymningsrisk”. Åtg. • Utarbeta checklista avseende kontinuerlig kontroll av ”låsta” fönster, dörrar då pat. med ”rymningsrisk” vårdas på enheten.

16 Förslag till åtgärder Åtg. • Upprätta och implementera skriftlig rutin inkl. checklista för eftersök av försvunna personer. Åtg. • Att tillsammans med FOU- enheten planera och genomföra utbildning för medarbetare avseende tillsyns- och begränsningsåtgärder. Åtg. • Testa rörelsedetektor på patienter med ”rymningsrisk. Åtg. • Rekommendera Bravida/landstingsfastigheter att fortsättningsvis genomföra stickprov//manuell kontroll av ”låsta” dörrar inom sjukhuset.


Ladda ner ppt "Patient vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 timmar."

Liknande presentationer


Google-annonser