Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Riskanalys av XXXXXXXXXXX Landstinget i Östergötland Månad år Välkomna!

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Riskanalys av XXXXXXXXXXX Landstinget i Östergötland Månad år Välkomna!"— Presentationens avskrift:

1 Riskanalys av XXXXXXXXXXX Landstinget i Östergötland Månad år Välkomna!

2 Syfte

3 3 Hur genomförs en riskanalys? •Steg 1: Initiera riskanalys •Steg 2: Utarbeta processbeskrivning •Steg 3: Identifiera risker •Steg 4: Bedöma riskens storlek •Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker •Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning •Steg 7: Utarbeta slutrapport •Steg 8: Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan

4 Riskbedömning Katastrofal (4) •Dödsfall / självmord •Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Betydande (3) •Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) •Förlängd vårdepisod för tre eller fler patienter 1), 2) •Förhöjd vårdnivå för tre eller fler patienter 1) Måttlig (2) •Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) •Förlängd vårdepisod för en eller två patienter 2) •Förhöjd vårdnivå för en eller två patienter Mindre (1) • Obehag eller obetydlig skada 1) Exempelvis en händelse med ett infektionsutbrott som drabbar flera patienter. 2) Med förlängd vårdepisod avses att vårdkontakterna med en patient i öppenvård blir fler eller att vårdtiden i slutenvård förlängs. Allvarlighetsgrad (exempel på konsekvenser)

5 Riskbedömning Mycket stor (4) Kan inträffa dagligen Stor (3) Kan inträffa varje vecka Liten (2) Kan inträffa varje månad Mycket liten (1) Kan inträffa 1 gång per år Sannolikhet

6 Identifiera bakomliggande orsaker till varje risk •Vad är en bakomliggande orsak? –Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risken –Ofta flera bakomliggande orsaker –Om orsaken tas bort eller begränsas förhindrar det risken? Är svaret Ja – då är det en bakomliggande orsak.

7 Möjliga orsaksområden Teknik, utrustning & apparatur (T) Omgivning & Organisation (O) Kommunikation & information (K) Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Utbildning & kompetens (U)

8 •Omedelbara, kortsiktiga och långsiktiga ? •Konkreta och realistiska? •Förhindras upprepning? •Fungerar åtgärden i en stressad situation? •Bästa kunskap? •Nya risker? Åtgärdsförslag …Kontrollfrågor

9 Mycket effektiva åtgärderEffektiva åtgärderBegränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad kommunikation/ dokumentation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformning Minskad arbetsbelastningVisuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Användarvänligare IT-stödNya riktlinjer, protokoll eller policys Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering av störningar Undervisning/utbildning Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg Minnesstöd ex. checklistor, lathundar Fler studier/analyser Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA Rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad.


Ladda ner ppt "Riskanalys av XXXXXXXXXXX Landstinget i Östergötland Månad år Välkomna!"

Liknande presentationer


Google-annonser