Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 15 | Artikelnr. 2007-109-1 | ISSN 1653-4832 Märkning uteblev – patient opererades på fel sida Trots att.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 15 | Artikelnr. 2007-109-1 | ISSN 1653-4832 Märkning uteblev – patient opererades på fel sida Trots att."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 15 | Artikelnr | ISSN Märkning uteblev – patient opererades på fel sida Trots att det inte fanns någon markering av operationsstället stoppades inte ingreppet. Avsaknad av märkningsrutiner och hög arbetsbelastning gjorde att ljumskbråcksoperationen utfördes på fel sida. Kommunikation och informationTeknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetensProcedurer, rutiner och riktlinjer OmgivningBarriärer och skydd Orsaksområden i detta fall  K U O T P B 

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Sedan detta Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Sedan detta VARFÖR? Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak 2 1

4 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 Vad hände? En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida.

5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken. Vad hände?

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken.

7 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Varför gjordes det fel i förberedelserna? Det saknades en lokal instruktion för märkning inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta lokala instruktioner.

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Det saknades en lokal instruktion för märkning inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta lokala instruktioner. Använd rapporter från vårdpersonal, t.ex. för att utforma nödvändiga rutiner och lokala instruktioner. Utgå från gällande föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården och för att öka säkerheten vid läkemedelshantering inom den slutna vården. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning?

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Varför gjordes det fel i förberedelserna? Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering.

10 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering.

11 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering. Se till att planering av bemanning och inbokning av operationer (eller andra vårdkontakter) går hand i hand. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning?

12 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering.

13 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken.

14 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken. Varför genomfördes ingreppet på fel sida? Orsaker till händelse 1 Ingen kontroll hade gjorts av att rätt ingrepp var på väg att påbörjas. Det saknades rutiner för en sådan kontroll inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta rutiner för kontroller.

15 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken. Orsaker till händelse 1 Ingen kontroll hade gjorts av att rätt ingrepp var på väg att påbörjas. Det saknades rutiner för en sådan kontroll inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta rutiner för kontroller. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Utgå från gällande föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården och för att öka säkerheten vid läkemedelshantering inom den slutna vården. Använd rapporter från vårdpersonal, t.ex. för att utforma nödvändiga rutiner och lokala instruktioner.

16 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken.

17 socialstyrelsen.se/patientsakerhet  När operationen påbörjades upptäckte kirurgen att det inte fanns något bråck i vänster ljumske. Efter kontroll i patientjournalen blev det klart att ingreppet gjordes på fel sida.  Operationsteamet förberedde en omedelbar operation av patientens högra ljumske och bråcket avlägsnades utan komplikationer.  Patienten informerades senare om den inträffade händelsen. HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

18 socialstyrelsen.se/patientsakerhet HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

19 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Dagar, timmar eller omedelbart före ingreppet 1.Samråd med patienten Operatören samråder med patienten och kontrollerar att hon eller han har informerats om det planerade ingreppet. 2.Märkning av operationsstället Operatören markerar med en sprit- eller vattenfast penna det rätta operationsstället i samråd med patienten. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI

20 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Utanför operationssalen 3.Identifiering av patienten Identifiering av patienten sker genom att patienten om möjligt själv säger sitt fulla namn och personnummer och genom kontroll av patientens ID-band mot journalen. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI

21 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Strax före ingreppet 4.Identifiering av patienten Två personer från operationsteamet kontrollera dokumentation, röntgenbilder etc. 5.”Time out” Teamet bekräftar för varandra att de är eniga om rätt patient, operationsställe, placering och utrustning. Alla förmedlar om man förväntar sig eventuella svårigheter och i så fall hur de ska hanteras. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI

22 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Förslag till checklista finns i fallstudie nummer 15 som kan laddas ner kostnadsfritt på 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI

23 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI

24 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?  Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet?  Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa?  Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?  Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag?  Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

25 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

26 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 15 | Artikelnr. 2007-109-1 | ISSN 1653-4832 Märkning uteblev – patient opererades på fel sida Trots att."

Liknande presentationer


Google-annonser