Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet En tonårspojke bedömdes i behov av tandreglering och skulle få en tand utdragen. Felaktig dokumentation och frånvaro.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet En tonårspojke bedömdes i behov av tandreglering och skulle få en tand utdragen. Felaktig dokumentation och frånvaro."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet En tonårspojke bedömdes i behov av tandreglering och skulle få en tand utdragen. Felaktig dokumentation och frånvaro av rutiner för kontroll av bland annat journalanteckning samt att tidigare gjord bedömning och behandlingsplan inte omprövades resulterade i att fel tand blev utdragen. Fallstudie nr. 27 | Artikelnr | ISSN Kommunikation och informationOmgivningProcedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetensTeknik, utrustning och apparaturBarriärer och skydd KOP UTB Tonåring fick fel tand utdragen socialstyrelsen.se/patientsakerhet  ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL  

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Åtgärd Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta... 1 Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Åtgärd Sedan hände detta... 2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

3 Så här följer ni händelseanalysen En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg- leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand- lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. 1 Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till en mindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckning och genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand Vad hände?Vad hände sen?

4 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gick fel för att...Vad hände? socialstyrelsen.se/patientsakerhet I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. ! Vilket orsakades av... VARFÖR? Därför att varken tandhygie- nisten eller tandreglerings- specialisten upptäckte att det stod 25 i stället för 15 i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2) i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg- leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand- lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. 1

5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. ! VARFÖR? Därför att varken tandhygie- nisten eller tandreglerings- specialisten upptäckte att det stod 25 i stället för 15 i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2) i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg- leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand- lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. 1 VARFÖR? Därför att tangenterna var placerade nära och bredvid varandra. T Därför att det saknades rutiner för kontroll och signering av upprättade journalanteckningar vid konsultation. P VARFÖR? Tekniska lösningar/hjälpmedel: Digital diktering med taligenkän- ning direkt i behandlingsrummet (i stället för att skriva in manu- ellt) som återger text och läser upp det som dikterats in. Arbeta fram rutiner så att upprättade journalanteckningar kontrolleras och signeras av berörd tandvårdspersonal. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Tekniska lösningar/hjälpmedel t.ex. digital diktering med taligenkänning direkt i behandlingsrummet som återger texten och läser upp det som dikterats in. Arbeta fram rutiner så att upprättade journalanteckningar kontrolleras och signeras av berörd tandvårdspersonal. Som kan åtgärdas genom att...Vilket i sin tur orsakades av...

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. ! VARFÖR? Därför att varken tandhygie- nisten eller tandreglerings- specialisten upptäckte att det stod 25 i stället för 15 i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2) i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg- leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand- lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. 1 VARFÖR? Därför att tangenterna var placerade nära och bredvid varandra. T Därför att det saknades rutiner för kontroll och signering av upprättade journalanteckningar vid konsultation. P VARFÖR? Tekniska lösningar/hjälpmedel t.ex. digital diktering med taligenkänning direkt i behandlingsrummet som återger texten och läser upp det som dikterats in. Arbeta fram rutiner så att upprättade journalanteckningar kontrolleras och signeras av berörd tandvårdspersonal. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

7 I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. ! VARFÖR? Därför att varken tandhygie- nisten eller tandreglerings- specialisten upptäckte att det stod 25 i stället för 15 i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2) i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg- leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand- lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till en mindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckning och genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand Vad hände sen?

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad hände sen? socialstyrelsen.se/patientsakerhet Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 (i journalanteckningen kom det att stå 25 i stället för 15) och dess orsaker. Därför att allmäntandläkaren inte gjorde något eget ställningstagande eller egen bedömning av den tidigare upprättade behandlingsplanen. Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till en mindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckning och genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand Gick fel för att...Vilket orsakades av...

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 (i journalanteckningen kom det att stå 25 i stället för 15) och dess orsaker. Därför att allmäntandläkaren inte gjorde något eget ställningstagande eller egen bedömning av den tidigare upprättade behandlingsplanen. Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till en mindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckning och genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand Vilket orsakades av...

10 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Därför att det saknades stöd för att i situationer som denna ompröva en bedömning som tidigare gjorts av specialist eller annan mer erfaren tandläkare och bilda sig en egen uppfattning om diagnos, behandlingsplan, planerat ingrepp, etc. VARFÖR? Därför att allmäntand- läkaren inte fått tillräckligt omfattande introduktion. VARFÖR? U P Därför att allmäntand- läkaren litade på tand- regleringsspecialistens ställningstagande som framgick av journalan- teckningen. Därför att allmäntandläkaren inte var introducerad och tillräckligt insatt i att ta över delar av en behandling i enlig- het med det arbetssätt som fanns på klinken. VARFÖR? Vilket i sin tur orsakades av... VARFÖR?

11 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Därför att det saknades stöd för att i situationer som denna ompröva en bedömning som tidigare gjorts av specialist eller annan mer erfaren tandläkare och bilda sig en egen uppfattning om diagnos, behandlingsplan, planerat ingrepp, etc. VARFÖR? Därför att allmäntand- läkaren inte fått tillräckligt omfattande introduktion. VARFÖR? U P Därför att allmäntand- läkaren litade på tand- regleringsspecialistens ställningstagande som framgick av journalan- teckningen. Därför att allmäntandläkaren inte var introducerad och tillräckligt insatt i att ta över delar av en behandling i enlig- het med det arbetssätt som fanns på klinken. VARFÖR? Vilket i sin tur orsakades av...Som kan åtgärdas genom att... Arbeta fram rutiner/checklista som i situationer som denna ger stöd för tandvårdspersonalen så att risken för felhändelser, t.ex. att fel tand dras ut, minimeras. Arbeta fram rutiner för introduktion för all tandvårds- personal avseende väsentliga rutiner och arbetssätt i verksamheten.

12 socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET?  Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet?  Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa?  Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?  Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag?  Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

13 1.Identifering av patienten Identifering av patienten sker genom att patienten om möjligt själv säger sitt fulla namn och personnummer och genom kontroll mot journal. 2.Samråd med patienten Tandvårdspersonalen samråder om möjligt med patienten och kontrollerar att hon eller han har informerats om det plane- rade ingreppet. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN

14 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3.Kontroll och bedömning Kontroll av dokumentation (journal, röntgenbild, remiss etc) samt kontroll/inspektion av munhålan. Bedömning av upprättad behandlingsplan. 4.Kontroll av instrumentering m.m. Instrumenten kontrolleras för avsett ingrepp - skillnad för var i munhålan behandlingen ska göras. Kontroll av lokalbedövnings- medel som ska användas - olika lång verkningsgrad för olika ingrepp. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN

15 socialstyrelsen.se/patientsakerhet 5.Överväg ”Time out” Närvarande tandvårdspersonal ska före ingreppet ha klart för sig vad som ska göras. Samtliga bekräftar för varandra att de är eniga om rätt patient, ingrepp och instrumentering. Alla förmedlar om man förväntar sig svårigheter och i så fall hur de ska hanteras. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN

16 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Förslag till checklista finns i fallstudie nummer 27 som kan laddas ner kostnadsfritt på 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN

17 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet En tonårspojke bedömdes i behov av tandreglering och skulle få en tand utdragen. Felaktig dokumentation och frånvaro."

Liknande presentationer


Google-annonser