Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Da ̊ Alice fick sitt insulin i samband med kva ̈ llsmaten blev det av misstag dubbel dos. Undersko ̈ terskan som gav.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Da ̊ Alice fick sitt insulin i samband med kva ̈ llsmaten blev det av misstag dubbel dos. Undersko ̈ terskan som gav."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Da ̊ Alice fick sitt insulin i samband med kva ̈ llsmaten blev det av misstag dubbel dos. Undersko ̈ terskan som gav injektionen ka ̈ nde sig stressad och var inte van vid den typ av insulinpenna som Alice hade. Hon trodde inte att den fo ̈ rsta injektionen hade givit Alice na ̊ got insulin och gav da ̈ rfo ̈ r en dos till. Fallstudie nr. 30 | Artikelnr. 2009-10-111 | ISSN 1653-4832 Kommunikation och informationOmgivning och organisationProcedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetensTeknik, utrustning och apparatur KOP UT Äldre kvinna fick dubbel insulindos – fo ̈ rdes till sjukhus socialstyrelsen.se/patientsakerhet  ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL  

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta... 1 Gick fel för att.. Varför? Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Gick fel för att.. Varför? Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Åtgärd Sedan hände detta... 2 Åtgärd socialstyrelsen.se/patientsakerhet

3 VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan uppfattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin info ̈ r kva ̈ llsmaten. Undersko ̈ terskan trodde inte att kvinnan fa ̊ tt i sig insulindosen och gav da ̈ rfo ̈ r ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fa ̊ tt dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som orsakades av...Vad hände?Gick fel för att…

4 socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Därför att det rådde hög arbetsbelastning. Därför att undersköterskan förväntade sig att höra ett ”klickande ljud” och känna ett motstånd vid injektionen. VARFÖR? Därför att undersköterskan inte fått infor- mation om andra typer av insulinpennor än de som hon kommit i kontakt med tidigare. VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan uppfattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin info ̈ r kva ̈ llsmaten. Undersko ̈ terskan trodde inte att kvinnan fa ̊ tt i sig insulindosen och gav da ̈ rfo ̈ r ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fa ̊ tt dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! Som i sin tur orsakades av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5 VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan upp- fattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. VARFÖR? Därför att det rådde hög arbetsbelastning. Därför att undersköterskan förväntade sig att höra ett ”klickande ljud” och känna ett motstånd vid injektionen. VARFÖR? Därför att undersköterskan inte fått infor- mation om andra typer av insulinpennor än de som hon kommit i kontakt med tidigare. En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin info ̈ r kva ̈ llsmaten. Undersko ̈ terskan trodde inte att kvinnan fa ̊ tt i sig insulindosen och gav da ̈ rfo ̈ r ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fa ̊ tt dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! Som i sin tur orsakades av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Därför att rutinerna för delegeringsförfarandet och uppföljningen av dessa inte innefattade hur vård- och omsorgspersonalen skulle informeras om olika typer av insulinpennor och hur de fungerar. UP VARFÖR? Därför att det var många vårdtagare att besöka och att verksamheten organiserats så att vård- och omsorgspersonalen hade minimalt med tid avsatt för varje besök. O VARFÖR?

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Organisera verksamheten så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård, t.ex. rimligt med tid avsatt för varje besök. Ta fram och klargör rutiner för delegering som bl.a. innefattar information och utbildning om olika insulinpennor, uppföljning och omprövning av delegeringar, tid för samverkan och kommunikation kring delegeringar, etc. VARFÖR? Därför att undersköterskan kände sig stressad. Därför att undersköterskan upp- fattade att insulindosen inte tillfördes vid det första injektionstillfället. VARFÖR? Därför att det rådde hög arbetsbelastning. Därför att undersköterskan förväntade sig att höra ett ”klickande ljud” och känna ett motstånd vid injektionen. VARFÖR? Därför att undersköterskan inte fått infor- mation om andra typer av insulinpennor än de som hon kommit i kontakt med tidigare. En kvinna med insulinbehandlad diabetes fick ordinerad dos insulin info ̈ r kva ̈ llsmaten. Undersko ̈ terskan trodde inte att kvinnan fa ̊ tt i sig insulindosen och gav da ̈ rfo ̈ r ytterligare en dos. Efter kontroll konstaterades att kvinnan fa ̊ tt dubbel insulindos. Ytterligare insulindos gavs med insulinpennan. ! Därför att rutinerna för delegeringsförfarandet och uppföljningen av dessa inte innefattade hur vård- och omsorgspersonalen skulle informeras om olika typer av insulinpennor och hur de fungerar. UP VARFÖR? Därför att det var många vårdtagare att besöka och att verksamheten organiserats så att vård- och omsorgspersonalen hade minimalt med tid avsatt för varje besök. O VARFÖR? Som kan åtgärdas genom att...Som i sin tur orsakades av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet

7 KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET?  Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet?  Finns ett fungerande system för att ta tillvara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador?  Tillåter kulturen att fel och misstag diskuteras öppet?  Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?  Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

8 Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i textversion och som bildspel. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Da ̊ Alice fick sitt insulin i samband med kva ̈ llsmaten blev det av misstag dubbel dos. Undersko ̈ terskan som gav."

Liknande presentationer


Google-annonser