Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Hermelinen Hälsovård AB Patientsäkerhetslagen (2010:659) Lisbeth Löpare-Johansson.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Hermelinen Hälsovård AB Patientsäkerhetslagen (2010:659) Lisbeth Löpare-Johansson."— Presentationens avskrift:

1 Hermelinen Hälsovård AB Patientsäkerhetslagen (2010:659) Lisbeth Löpare-Johansson

2 Hermelinen Hälsovård AB Mål med denna timme • Känna till huvuddragen i den nya lagstiftningen

3 Hermelinen Hälsovård AB Ny lagstiftning Lag om yrkesverksamhet inom h ä lso- och sjukv å rdens omr å de (LYHS) Patients ä kerhetslagen(2010:659)

4 Hermelinen Hälsovård AB Vem berörs? • Hälso- och sjukvårdverksamhet • Vårdgivare • Hälso- och sjukvårdspersonal • Legitimerad personal

5 Hermelinen Hälsovård AB Varför ny lag? • Stort antal vårdskador • Behövs systemperspektiv och proaktivitet • Regelverket i LYHS alltför individinriktat • Patienternas erfarenheter inte i centrum

6 Hermelinen Hälsovård AB Viktigaste nyheterna • Vårdgivaren ansvarar för ett systematiskt patientsäkerhetsarbete • All vårdpersonal ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls • Förstärkt yrkesansvar för vårdpersonal • Klagomål hos Socialstyrelsen • Disciplinpåföljder tas bort

7 Hermelinen Hälsovård AB Fler nyheter •Verksamhetschef även inom tandvården. •Skyldighet för apotekspersonal att anmäla missbruk av förskrivningsrätt. •Patientnämndernas betydelse för patientsäkerheten tydligare. •Socialstyrelsen direktåtkomst till belastningsregistret om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter. •Vid förundersökning beträffande händelse som inträffat i hälso- och sjukvården ska utredning inhämtas från Socialstyrelsen.

8 Hermelinen Hälsovård AB Vad vet vi om säkerhetsbrister i vården? • Lex Maria – drygt anmälningar per år. • HSAN drygt anmälningar per år. • Patientnämnden drygt anmälningar per år. • Patientförsäkringen ca anmälningar per år. Siffror 2009

9 Hermelinen Hälsovård AB Vad vet vi om säkerhetsbrister i vården ? •8,6% av alla vårdtillfällen inom somatisk slutenvård leder till en vårdskada •= skadas •= dör •= 6 extra vårddygn/patient •= mer än 20% av vårdkostnaderna. SoS Vårdskademätning 2008.

10 Hermelinen Hälsovård AB 1kap. Syfte, definitioner m.m • Syfte: främja hög patientsäkerhet • Vårdskada = lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården • Allvarlig vårdskada = vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. • Patientsäkerhet = skydd mot vårdskada

11 Hermelinen Hälsovård AB Hur riskfylld är sjukvården? Sjuk- vård Totalt antal döda per år Bergs- klättring Kemisk industri Charter- resor Bil- körning Reguljär- flyg Tågtrafik Kärnkraft Bungy- jump FARLIGT REGLERATSUPERSÄKERT Risken: Antal utsatta i förhållande till antal tillbud Ref. Leape (>1/1000) (<1/100K)

12 Hermelinen Hälsovård AB 3 kap. Vårdgivarens skyldigheter • Vårdgivaren ska leda, planera och kontrollera verksamheten så att kraven på god vård uppfylls • Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas • Involvera patienten

13 Hermelinen Hälsovård AB Mer om vårdgivarens skyldigheter Händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska utredas för att: 1. så långt möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det. 2. ge underlag för beslut om förebyggande åtgärder

14 Hermelinen Hälsovård AB Dokumentation Dokumentation om fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Av den ska framgå: - hur arbetet bedrivits - vilka åtgärder som vidtagits - vilka resultat man uppnått Ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.

15 Hermelinen Hälsovård AB Säker vård Systemsyn Individsyn

16 Hermelinen Hälsovård AB Systemsyn

17 Hermelinen Hälsovård AB Vad är en barriär? • Något som är planerat och verkställt för att bryta ett speciellt oönskat händelseförlopp. (Risken behöver vara känd). Rosness 2006

18 Hermelinen Hälsovård AB Barriärgenombrott J.Reason

19 Hermelinen Hälsovård AB Säkerhetskultur ”En god säkerhetskultur grundläggs i ett etisk förhållningssätt med fokus på att värna om människor och utifrån detta utveckla den kompetens och den organisation som krävs för att undvika eller minimera risken för olyckor” Rollenhagen KTH 2008

20 Hermelinen Hälsovård AB Proaktivitet betonas

21 Hermelinen Hälsovård AB Lite vård kan väl inte skada!? / Lisbeth Löpare Johansson

22 Hermelinen Hälsovård AB Lite vård kan väl inte skada!? / Lisbeth Löpare Johansson

23 Hermelinen Hälsovård AB Lite vård kan väl inte skada!? / Lisbeth Löpare Johansson

24 Hermelinen Hälsovård AB Lite vård kan väl inte skada!? / Lisbeth Löpare Johansson

25 Hermelinen Hälsovård AB Lite vård kan väl inte skada!? / Lisbeth Löpare Johansson Automatiska Handlingar - omedvetna och snabba Probleml ö sande handlingar - medvetna och l å ngsamma

26 Hermelinen Hälsovård AB ” Allt som människan gör verkar förnuftigt just när hon gör det”

27 Hermelinen Hälsovård AB

28 Lite vård kan väl inte skada!? / Lisbeth Löpare Johansson Kunskap/Kompetens Forskningskonsument Reflektion Eget yrkesansvar Etiskt f ö rh å llningss ä tt Bra arbetsf ö rh å llanden Inflytande L ö n Karri ä r R ä tt att arbeta i ett system som f ö rhindrar skador H ä lsa Delaktighet / sj ä lvbest ä mmande Tillit Integritet Valfrihet Kvalitet Bra bem ö tande S ä ker v å rd H ä lsofr ä mjande milj ö Ö ppenhet R ä tt att klaga Patientens st ä llning st ä rks

29 Hermelinen Hälsovård AB Skyldighet informera patienter •Patienter och närstående ska ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. •Patienten ska informeras om: - att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada - vilka åtgärder vårdgivaren vidtar - möjlighet att klaga hos Socialstyrelsen - möjlighet att begära ersättning - patientnämndernas verksamhet Informationen ska antecknas i journalen

30 Hermelinen Hälsovård AB Klagomål • Inga krav på vem som kan anmäla • Måste inte pröva alla anmälningar • Soc. kan utreda och pröva omständigheter som inte åberopats i anmälan • Anmälningar bör vara skriftliga samt ange vårdgivare eller personal, händelse, tidpunkt och anmälares namn och adress • Den anmälde har rätt att yttra sig över anmälan • Om kritik (åtgärd strider mot lag/föreskrift eller olämplig ur patientsäkerhetssynpunkt) rätt att yttra sig över förslag till beslut i förväg • F.n. inte möjligt klaga på beslut (utredning på gång)

31 Hermelinen Hälsovård AB 6 kap. Vårdpersonalens skyldigheter • Personligt yrkesansvar kvar • Alla ska bidra till att hög patientsäkerhet • Rapportera vårdskador och risker för vårdskador

32 Hermelinen Hälsovård AB Erinran och varning borttagna Större fokus på riskindivider

33 Hermelinen Hälsovård AB Disciplinpåföljder i HSAN borttagna Varför? • Inte effektivt ”straffa” personer som gör oavsiktliga misstag • Erinran/varning administrativ påföljd som inte följs upp • Hämmar avvikelserapportering • Anmälningar utreds olika – inte rättssäkert • Svårt för patienter att anmäla ”rätt” • HSAN prövar inte helheten!

34 Hermelinen Hälsovård AB Anmälningar till HSAN 2009 • Inkomna ärenden 4563 • Därav från Socialstyrelsen 85 Antalet anmälda personer av dem har 338 fått en diciplinpåföljd HSAN återkallade 10 läkar leg. och 7 leg. för sjuksköterskor och barnmorskor Prövotid förskrevs för 8 läkare och 24 sjuksköterskor och barnmorskor

35 Hermelinen Hälsovård AB Prövotid •Oskicklig vid yrkesutövning och den befaras få betydelse för patientsäkerheten •I eller i samband med yrkesutövning gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet •Uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten •Andra omständigheter som medför olämplighet •Sjukdom el. likn. omständighet •Prövotidsplan, om möjligt i samråd med den legitimerade

36 Hermelinen Hälsovård AB Återkallelse •Grovt oskicklig vid yrkesutövning •I eller utanför yrkesutövning gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet •På annat sätt uppenbart olämplig •Sjukdom el. liknande omständighet •Misskött prövotid •Underlåtit följa prövotidsplan •Egen begäran

37 Hermelinen Hälsovård AB Vårdgivarens ansvar- riskindivider ny anmälningsplikt Vårdgivaren ska anmäla till Socialstyrelsen om det finns skälig anledning att befara att en legitimerad vårdpersonal kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Propositionen: Får inte bygga enbart på spekulation el. allmänna bedömningar, utan ska vara grundade på faktiska omständigheter, t.ex. iakttagelser av bristande kompetens, bristande vilja att följa rutiner eller missbruk.

38 Hermelinen Hälsovård AB Säkerhetskultur ”En god säkerhetskultur grundläggs i ett etisk förhållningssätt med fokus på att värna om människor och utifrån detta utveckla den kompetens och den organisation som krävs för att undvika eller minimera risken för olyckor” Rollenhagen KTH 2008

39 Hermelinen Hälsovård AB Viktigt för att lyckas ändra kulturen! • VARFÖR? • Det är professionellt att fråga, säga ifrån och vara öppen med misstag! • Patient och närstående blir bra bemötta vid en vårdskada och deras erfarenheter tas tillvara- så att ingen annan behöver drabbas

40 Hermelinen Hälsovård AB ”Modet är inte alltid högröstad Ibland är modet den stilla röst som vid slutet av dagen viskar Jag försöker igen imorgon” Mary Ann Radmachter

41 Hermelinen Hälsovård AB Tack!


Ladda ner ppt "Hermelinen Hälsovård AB Patientsäkerhetslagen (2010:659) Lisbeth Löpare-Johansson."

Liknande presentationer


Google-annonser