Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om endotrakealtuben hamnar fel vid intubation av nyfödda barn riskerar dessa patienter att drabbas av vårdskada. Risktudie.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om endotrakealtuben hamnar fel vid intubation av nyfödda barn riskerar dessa patienter att drabbas av vårdskada. Risktudie."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om endotrakealtuben hamnar fel vid intubation av nyfödda barn riskerar dessa patienter att drabbas av vårdskada. Risktudie nr. 5 | Artikelnr: | ISSN Endotrakealtuben hamnar fel – en risk vid intubation av nyfödda barn Kommunikation och informationOmgivningProcedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetensTeknik, utrustning och apparaturBarriärer och skydd KOP UTB  ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE   

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Intubation av nyfödda barn. Huvudprocessen...Omfattar bland annat delprocessen... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Intubationsmomentet. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Endotrakealtuben förs ner mot luftstrupen. Aktivitet 2.1 Aktivitet Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten...

3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Intubation av nyfödda barn. Intubationsmomentet. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Endotrakealtuben förs ner mot luftstrupen. Aktivitet 2.1 Aktivitet Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Endotrakealtuben hamnar i matstrupen Risk Risk I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... socialstyrelsen.se/patientsakerhet

4 Endotrakealtuben hamnar i matstrupen Risk Risk Risken... socialstyrelsen.se/patientsakerhet ! Risk I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är.. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Därför att yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet.

5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Risk Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. ! VARFÖR? Därför att yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet. Därför att anatomin hos barnet är sådant att ned- förandet av endotrakeal- tuben försvåras. Därför att sekret/blod skymmer sikten. Därför att ljuskällan på laryngoskopet lyser svagt. Därför att ingreppet genomförs tämligen sällan och att man inte tränat på liknande situationer. VARFÖR? U Därför att munhåla och svalg inte sugits tillräckligt rent. VARFÖR? Därför att laryngoskopets batteri är svagt och inte har bytts ut/laddats. VARFÖR? Därför att man inte skapat optimala förutsättningar inför intubationen och t.ex. säkerställt god sikt och att instrumenten fungerar tillfredsställande. OP T socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åtgärder klargörs samt att samarbete och kommunikation säkerställs. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att...

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åtgärder klargörs samt att samarbete och kommunikation säkerställs. Risk Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. ! VARFÖR? Därför att epiglottis inte visualiseras tillräckligt. Därför att yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet. Därför att anatomin hos barnet är sådant att ned- förandet av endotrakeal- tuben försvåras. Därför att sekret/blod skymmer sikten. Därför att ljuskällan på laryngoskopet lyser svagt. Därför att ingreppet genomförs tämligen sällan och att man inte tränat på liknande situationer. VARFÖR? U Därför att munhåla och svalg inte sugits tillräckligt rent. VARFÖR? Därför att laryngoskopets batteri är svagt och inte har bytts ut/laddats. VARFÖR? Därför att man inte skapat optimala förutsättningar inför intubationen och t.ex. säkerställt god sikt och att instrumenten fungerar tillfredsställande. OP T socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att... Optimera förutsättningarna för patientsäkerhet inför intubation t.ex. genom att visualisera epiglottis genom att suga rent, funktionskontrollera instrumenten som ska användas, ha all utrustning tillgänglig, i möjligaste mån skaffa sig en uppfattning om barnets anatomi. etc.

7 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Optimera förutsättningarna för patientsäkerhet inför intubation t.ex. genom att visualisera epiglottis genom att suga rent, funktionskontrollera instrumenten som ska användas, ha all utrustning tillgänglig, i möjligaste mån skaffa sig en uppfattning om barnets anatomi. etc. Risk Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. ! VARFÖR? Därför att epiglottis inte visualiseras tillräckligt. Därför att yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet. Därför att anatomin hos barnet är sådant att ned- förandet av endotrakeal- tuben försvåras. Därför att sekret/blod skymmer sikten. Därför att ljuskällan på laryngoskopet lyser svagt. Därför att ingreppet genomförs tämligen sällan och att man inte tränat på liknande situationer. VARFÖR? K Därför att munhåla och svalg inte sugits tillräckligt rent. VARFÖR? Därför att laryngoskopets batteri är svagt och inte har bytts ut/laddats. VARFÖR? Därför att man inte skapat optimala förutsättningar inför intubationen och t.ex. säkerställt god sikt och att instrumenten fungerar tillfredsställande. OP T socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som kan åtgärdas genom att... Optimera förutsättningarna för patientsäkerhet inför intubation t.ex. genom att visualisera epiglottis genom att suga rent, funktionskontrollera instrumenten som ska användas, ha all utrustning tillgänglig, i möjligaste mån skaffa sig en uppfattning om barnets anatomi. etc.

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet  Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador?  Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET?

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om endotrakealtuben hamnar fel vid intubation av nyfödda barn riskerar dessa patienter att drabbas av vårdskada. Risktudie."

Liknande presentationer


Google-annonser