ANTIBIOTIKABEHANDLING AV DIABETESSÅR Teamdag 151001

DISPOSITION DEFINITION MULTIDISCIPLINÄR BEHANDLING FALLGROPAR ETIOLOGI ANTIBIOTIKA PATIENTFALL

” a sign of an underlying multiorgan disease” 1. DEFINITION ” a sign of an underlying multiorgan disease” Potentiellt livshotande tillstånd för extremiteten ”Infection, ulceration and/or destruction of deep tissues associated with neurological abnormalities and various degree of peripheral vascular disease in the lower limb.” A.J. Boulton et al 2005, J. Apelqvist et al 2008, www.diabeticfoot.nl 2011 En inflammatorisk process i fotens, hud, mjukdelar, led och/eller skelett utlöst av en eller flera bakterier, odlingsverifierade eller kliniskt misstänkta, med eller utan allmänpåverkan hos patienten och med laboratoriemässiga inflammationsförändringar. Processen börjar i foten med en viss risk för spridning upp mot och i underbenet. Vårdprogram för Led-och skelettinfektioner, www.infektion.net

2. MULTIDISCIPLINÄR BEHANDLING Metabol kontroll Fotvård, såromläggning Ortopedbedömning Ortopedtekniker Röntgen Cirkulation Antibiotika Färre amputationer, ökad livskvalitet Apelqvist 2012, Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014 - Både makro- och mikrovaskulär angiopati bidrar till uppkomst av sår och påverkar även sårläkningen Ofta försämrad sårläkning pga kombination av arteriell insufficiens, neuropati, anatomiska förhållanden och metabol rubbning Prognosen vid fotinfektioner är relaterad till vävnadsutbredning, komorbiditet och grad av perifer kärlsjukdom Multidisciplinär team: Ortoped: deformitet, sårrevision, dränering av abscess, amputation, VAC-pump RTG: osteit? Ödem Nutrition Ortopediska skor, avlastning med gips/Air-cast mm. Kärl: duplex/angiografi, kärlkirurgi, endovaskulär intervention Smärtbehandling Hudläkare

3. FALLGROPAR Svårt att upptäcka Vaga symtom initialt, infektionen kan progrediera snabbt Ökad mängd sårvätska vanligaste tecknet på infektion ffa KNS Nästan 50% av patienter med djupa infektioner hade ingen leukocytos, stegrad SR, CRP-stegring eller feber Vad behandlar vi? Vävnadsodlingar bättre än sårodlingar Räcker det med slätröntgen? Osteomyelit utvecklas under längre tid -> kontroll röntgen CT/MR om misstanke om djup infektion Antibiotika terapi Ofta otillräcklig utan lämplig sårvård Behandling för att förhindra septiska komplikationer Apelqvist 2012 En försämrad blodtillförsel till en infekterad extremitet innebär nedsatt lokalt försvar mot en uppkommen infektion. Detta pga kombinationen funktionsdefekta neutrofila granulocyter + icke optimala blodsockernivåer Neuropati Plantarabscessen är initialt svårdiagnosticerad med vaga symtom som smärta, rodnad och svullnad i planta men kan progrediera relativt snabbt till vävnadsdestruktion och gangrän - Fördröjd diagnos och optimal behandling

4. ETIOLOGI Akut ytlig infektion Staphylococcus aureus Betahemolytiska streptokocker Vanligaste fynd Kroniska sår med nekrotisk vävnad Anaeroba och/eller gramnegativa bakterier Klinisk betydelse diskutabel, undantag djup svår fotinfektion Bakteriefynd från den normala hud- och tarmfloran Koagulasnegativa stafylokocker Difteroida stavar Enterokocker Proteus mirabilis Bör värderas kritiskt avseende betydelsen för den aktuella infektionssituationen och därmed indikation för behandling Resistenta bakterier MRSA, ESBL, MRSP (Staphylococcus pseudintermedius) Ännu inget stort problem i Sverige, dock noteras ökning (MRSA 19% 2014, ESBL 9% 2014) Sedan några år tillbaka ökar förekomsten av multiresistenta gramnegativa tarmbakterier påtagligt, främst Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, men även salmonella, proteus, enterobacter m fl arter. De utgör numera de vanligast förekommande multiresistenta bakterierna i Norden och ökningstakten överstiger vida den för MRSA och VRE. Många av dessa resistenta tarmbakterier bildar ett betalaktamas, extended spectrum beta-lactamase (ESBL). ESBL är samlingsnamnet för mer än 500 olika enzymer. Sedan några år dominerar vissa sorter av ESBL. I Europa dominerar CTX-M-enzymerna och särskilt CTX-M 15 (1, 2). De klassiska ESBL-enzymerna, numera benämnda ESBLA respektive ESBLM, har förmåga att bryta ned betalaktamantibiotika, inklusive de med utvidgat spektrum, därav namnet. ESBL kan inaktivera: penicilliner monobaktamer cefalosporiner Vårdprogram för Led-och skelettinfektioner, www.infektion.net, Swedres 2014

5. ANTIBIOTIKA Förstahandsval vid de vanligaste bakteriologiska fynden Ytlig infektion med fotsår S.Aureus Betahemolytiska streptokocker Flukloxacillin 1g x3 Erysipelas Cellulit (grupp A, B, C eller G) Amoxicillin 750 mg x3 Fenoxymetyl-pc 2g x3 S.Aureus + relevanta aneroba bakterier Klindamycin 300mg x3 - Evidens saknas för specifik antibiotikabehandling Få studier Den dominerande förekomsten av bakterier i diabetesfotsår utgörs av grampositiva bakterier Obs osteitdos, om njurinsuff räcker Heracillon 1g OBS. Klindamycin under begränsad tid (14 d) tills den anaeroba infektionen anses vara färdigbehandlad, då övergång till flukloxacillin. Om terapisvikt unde klindabeh -> ta ny odling, uteslut resistensutveckling hos S.aureus Vårdprogram för Led-och skelettinfektioner, www.infektion.net

ANTIBIOTIKA Piperacillin/tazobactam 4g x 3 Vid svåra, slutenvårdskrävande djupa infektioner viktigt med täckning av grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier initialt Kirurgi (sårrevision +/- kärlkirurgi) + antibiotika Piperacillin/tazobactam 4g x 3 Imipenem + cilastatin eller meropenem 500mg x 3 Cefotaxim 1g x 3 + Metronidazol 500mg x 3 (eller 1,5 g x 1 dag 1 därefter 1 g x 1) Hur länge iv? Efter något dygn när odlingssvar föreligger ges ofta möjlighet till avsmalning av terapin. Vid fall av avancerad arteriell insufficiens rekommenderas den intravenösa behandlingen fram till genomförd kärlkirurgisk åtgärd. Vid kliniskt behandlingssvar samt sjunkande inflammationsparametrar och efter genomförd kärlkirurgisk utredning/åtgärd torde en övergång till oral ambulant antibiotikabehandling kunna ske. Vårdprogram för Led-och skelettinfektioner, www.infektion.net

ANTIBIOTIKA Fortsatt peroral behandling av djup infektion efter odlingssvar S. Aureus Streptokocker Flukloxacillin 1 – 1,5g x3 Grampositiv täckning Enterococcus faecalis Viss gramnegativ täckning Amoxicillin/klavulansyra 500mg x3 Grampositiv o anaerob täckning Klindamycin 300mg x3 Endast anaerob täckning, skall alltid kombineras med annat preparat Metronidazol 400mg x3 Gramnegativ täckning Ciprofloxacin 750mg x2 Om polymikrobiell flora misstänkes vara relevant Flukloxacillin/Klindamycin + Ciprofloxacin Bakteriefynd som enterokocker, Pseudomonas och Proteus i sårodling kan förekomma utan att behandling mot dessa agens är indicerad såvida de inte isolerats upprepade gånger i renkultur. Ättikssyra omslag!

ANTIBIOTIKA Resistensbeskedet styr antibiotikavalet MRSA Klindamycin Trimetroprim-sulfa Linezolid (Zyvoxid) Daptomycin (Cubisin) Tigecyklin (Tygacil) Vid invasiv infektion Vancocin eller Zyvoxid ESBL Meropenem (Meronem) Imipenenem (Tienam) Ertapenem (Invanz) Resistensbeskedet styr antibiotikavalet

ANTIBIOTIKA Hur länge? Tills infektion utläkt men inte givetvis tills såret har läkt Omvärdering senast efter 10-14 dagar Djup fotinfektion, kliniskt misstänkt eller verifierad osteit: upp mot 6 månader (riktad mot agens isolerat från skelett/ djupa vävnadsodlingar) Lipsky 1997 Lokal antibiotika bör undvikas Biofilm påverkas av långtidsbehandling – ökad resistensutveckling Vid revision viktigt med antibiotikaskydd för att undvika komplikationer

ANTIBIOTIKA Kinoloner? Mycket tveksam effekt vid stafylokockinfektion Stor risk för resistensutveckling hos S.aureus, Koagulasnegativa stafylokocker och Pseudomonas Parry et al 1989 Teoretisk risk för förvärrad diabetesneuropati vid längre tids andvändning Klindamycin kan ge diarréer (Clostridium difficile) Metronidazol kan förvärra tidigare neuropati Flukloxacillin kan ge leverpåverkan

5. PATIENTFALL Man 63 år Man med typ 1-diabetes, multipla komplikationer i form av retinopati, polyneuropati, njursvikt och bensår. Inlagd 7/5 - 17/5 på grund av sårinfektion höger stortå, erhöll Tazocin intravenöst och såret på stortån reviderades. Rtg: begynnande osteit. Heracillin vid hemgång.

PATIENTFALL Man 63 år forts. 1 månad senare ånyo höga infektionsparametrar. Såret vid höger stortå smetigt, sena i dagern. CRP stegrat till 170. Nya odlingar tas och patienten sätts in på Tazocin. Amputation dig I höger. Hem utan antibiotika.

PATIENTFALL Man 63 år forts. Nytt sår på dig II höger 2 månader efter amputation av stortån , insatt på Heracillin. Försämras med tilltagande smärta, rtg visar osteit med skelettdestruktion -> fraktur dig II. Dsk noterat försämrat sår och CRP 246. Inläggning, Tazocin. Remiss till kärlkirurgen -> tibialis anterior rekanaliserad. Trombyl, Plavix. Utskriven med Dalacin, KNS bedömts som bifynd.

PATIENTFALL 65-årig man som är kronisk bärare av Staphylococcus pseudointermedius i sår. Har kroniska bensår på grund av psoriasis och venös insufficiens. Dessutom svår diastolisk hjärtsvikt, sekundär pulmonell hypertension och även begynnande njursvikt. Återkommande ascitestappningar. Pacemaker. Bechterew. Tablettbehandlad diabetes. Tidigare odlingar även pseudomonas -> ättiksyra omslag. Stora insatser av hudteamet, kardiologen, diabetesteamet.

TAKE HOME MESSAGE INGA LAMA URSÄKTER FÖR ATT UNDVIKA FÖRDRÖJD DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AKTIVT MULTIDISCIPLINÄRT TEAMARBETE ANVÄND ANTIBIOTIKA MED SUNT FÖRNUFT