Förebyggande arbetsmiljöarbete sett ur anläggningsägarens perspektiv Jag heter Pasi Syrjänen och är Acting Manager på Kraftverket SSAB Special Steel i Oxelösund. 2013 inträffade ett olycksfall som förändrade Kraftverkets sätt att se på arbetsmiljö. Organisatoriskt, var och fortfarande är, Kraftverket uppdelat på Drift och på Underhåll. Driften har under en lång tid jobbat med skyddsfrågor och har bla inte haft ett olycksfall med frånvaro sedan 2007. UH har givetvis också bedrivit ett skyddsarbete. Men skyddsarbetet har inte bedrivits parallellt mellan våra 2 organisationer. Pasi Syrjänen, SSAB Special Steels

En olycka händer så lätt men varför? En vanlig dag på jobbet, allt löper på bra Det är fredag och den kommande helgen diskuteras i kontrollrummet Berätta om hur det var när vi stod i kontrollrummet och hade det ganska trevligt, plötsligt slås dörren upp och en person med bar överkropp kommer in i kontrollrummet, han är alldeles röd i ansiktet och på överkroppen och verkar medtagen. Han säger fan grabbar jag måste upp och duscha jag har fått syra över mig. Vi är alla i någon form av chock men efter ett par sekunder så startar arbetet med att säkra den som råkat ut för olyckan samt att få reda på vad som hänt och varför. Bild1 Plötsligt händer det………………. .

Hur får vi reda på vad som hände och varför? Nödduschen Olycksplatsen Vattenlaboratoriet Hur får vi reda på vad som hände och varför? Beskriv hur vi spårade oss tillbaka där NN hade varit genom att följa droppspåren efter honom och kunde hitta var olyckan hade skett hur vi kunde se stolen han stått på, backventilen, nödduschen han inte använt inget vatten på golvet, hade han haft glasögon eller visir på sig, vi fortsätter att följa spåren efter honom till vattenlabbet där vi hittade skjortan och var han sköljt av sig första gången. Avsluta allt med att säga ”Hur får vi reda på vad som hänt och varför hände det?” Det som inträffade var att personen skulle utföra ett arbete på ejektortavlan för regenereringen vid Kraftverkets totalavsaltning. Jobbet han skulle utföra var att byta ut en rotameter på drivvattnet till svavelsyran. Efter demontage av rotametern skulle han bara kontrollera backventilen ovanför rotametern. Han petar upp kulan i backventilen och i samma ögonblick inser han att detta ”inte kommer att sluta väl” Med backventilens kula i uppskjutet läge och det statiska trycket i ledningen så sprutar syrablandningen över honom i ansiktshöjd.

Syftet med orsaksanalysen är inte att jaga syndabockar, vi vill ha en skuldfri miljö Traditionellt synsätt har varit: Mänskliga misstag är ofta orsaken till att olyckor händer. ”….olyckan hade inte hänt om operatören bara hade följt de anvisningar som fanns.” Orsaksanalysen ger istället: Mänskliga misstag är symptom på ett djupare problem. ”Vilka var omständigheterna som medförde att operatören inte följde de anvisningar som fanns?” Orsaksanalysen: Tänk CSI, Jobba i Realtid – börja utreda samla fakta, Bevis, Fotografera, Samla data/loggar. Ta med de som var med så slipper du gissa/tro när du utreder med 5 varför enl nedan. 1. Vad är avvikelsen? 2. Varför – Bevis 3. Varför – Bevis 4. Varför – Bevis 5. Varför – Bevis 6. Varför – Bevis (Nu har vi hittat grundorsaken till avvikelsen) 7. Åtgärd Traditionellt synsätt har varit: Mänskliga misstag är ofta orsaken till att olyckor händer. ”….olyckan hade inte hänt om operatören bara hade följt de anvisningar som fanns.” Har vi inte många gånger stått inför ett val tex vid en vägkorsning där vi kört ut med bilen för att en sekund senare haft en bil efter oss, blinkande, tutande och hyttande med näven och vi tänkt: varför åkte jag ut istället för att vänta den korta tiden. Om det handlar om att peta upp en kula i en backventil på en syraledning, kan den handlingen få ödesdigra konsekvenser” Orsaksanalysen ger istället: Visar på vilka de reela bristerna är alltså, det ska inte gå att få syra på sig även om man petar upp backventilen

Ett annat exempel på hur orsaksanalysen kan hitta grundorsaken till avvikelsen Här visar vi hur vi använt metoden på en driftstörning

Hur gjorde vi vid vår olycka Gå TILL problemet (sträva efter att göra saker specifika och konkreta) Frys ögonblicket (Tänk CSI - brottsplatsutredning, samla bevis) Sträva mot realtid (Försök ta problemen på bar gärning) Sök bevis för dina antaganden. (undvik spekulation) Försök lösa just DET problemet, inte ALLA möjliga teoretiska orsaker. Viktig framgångsfaktor är att vi inte gissar eller tror, arbetet ska vara faktabaserat och bygga på bevisföring hela tiden. ”På bar gärning” (CSI, ”5-varför” och lös problemet nu) ”Hitta grundorsaken” (CSI och 5-varför nu, lösningen inför vi senare ) ”Säkra bevis” – Lägsta nivå (CSI nu, 5 varför och lösningen senare) Det är okey att använda flera orsaksanalyser!!

Orsaksanalysen gav oss vad som hände och varför – vi fick rätt grundorsak och rätt åtgärd Utföraren kom i kontakt med syra, varför? Det kom syra genom en backventil där utföraren befann sig, varför? Det fanns syra i systemet, varför? Det var inte dränerat, varför? Det går inte att dränera på ett säkert sätt = Grundorsak till olyckan Åtgärden blev att ordna dräneringsmöjlighet Det hade varit lätt för oss att stanna vid mänskligt misstag/instruktion följdes inte och skuldbelägga utföraren, men vi hade fortfarande haft problemet kvar och det hade kunde hända igen………… 1. Varför/orsak till händelsen? Personen fick kontakt med Svavelsyra 2. Varför/orsak till 'Personen fick kontakt med Svavelsyra'? Det strömmade ut Svavelsyra genom en backventil när personen "lyfte" på den 3. Varför/orsak till 'Det strömmade ut Svavelsyra genom en backventil när personen "lyfte" på den'? Anläggningsdelen som Utföraren arbetade på, var kemikaliebärande (Svavelsyra) 4. Varför/orsak till 'Anläggningsdelen som Utföraren arbetade på, var kemikaliebärande (Svavelsyra)'? Svavelsyran var inte urdränerad innan arbetet påbörjades 5. Varför/orsak till 'Svavelsyran var inte urdränerad innan arbetet påbörjades'? Den tekniska utformningen medger inte att en urdränering kan ske på ett tryggt och säkert sätt

Orsaksanalysen, Viktiga framgångsfaktorer är: CSI, faktabaserat, inte leta syndabockar, realtid, och allra först kom överens om vad avvikelsen är. Problem/Avvikelse: ………………………………………………………………………….. Metoden går att använda på alla former avvikelser, inte bara olycksfall och tillbud Varför? Fråga:…………………………………………………………………………………….. Svar:………………………………………………………………………………………. Bevis:……………………………………………………………………………………… Fråga:……………………………………………………………………………………………………… Svar:……………………………………………………………………………………………………….. Bevis:………………………………………………………………………………………………………. Fråga:………………………………………………………………………………. Svar:………………………………………………………………………………… Bevis:………………………………………………………………………………. Fråga:………………………………………………………………………………………….. Svar:……………………………………………………………………………………………. Bevis:……………………………………………………………………………………………

30 sekundersanalysen Tänk till i 30 sekunder. Använd checklista 30 sekundersanalysen Tänk till i 30 sekunder! Använd checklista! Har du tagit del av arbetsplatsen/momentets riskbedömning? Anmäl närvaro till Kontrollrum!

30 sekunders eller 30 års-analys?