SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Flygvapnets utmaning inför nästa steg i FLYGSÄKERHETSARBETET Patientsäkerhet ! Jan Larsson F7.

En presentation över ämnet: "SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Flygvapnets utmaning inför nästa steg i FLYGSÄKERHETSARBETET Patientsäkerhet ! Jan Larsson F7."— Presentationens avskrift:

1 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Flygvapnets utmaning inför nästa steg i FLYGSÄKERHETSARBETET Patientsäkerhet ! Jan Larsson F7

2 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Politiker och tjänstemän? Vem är vem ? ROLLSPEL ? Chef – underställd ! Personalansvarsnämnd ! Tingsrätt !

3 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ AGENDA Bakgrund. Vad vill vi uppnå? Patientsäkerhet/Flygsäkerhet Q kund/brukarkrav A-miljö - och miljökrav Vad orsakar olyckor/skador? Hantera och förebygga FV flygsäkerhetsarbete Nästa steg Utmaningen Frågor (hela tiden)

4 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Att skapa nya rutiner och system tar tid ! Q Vi började med att utveckla ett systematiskt flygsäkerhetsarbete på 60-talet. Idag är processen/kulturen etablerad i ”flygprocessen”. Nästa steg är en annan typ av utmaning som är svårare att motivera och påvisa effekten av.

5 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Flygsäkerhet Haverier/ 100000 tim ÅrTidigt 60-talSent 70-tal Traditionellt flygsäkerhetsarbete Modernare och mera pålitlig materiel bättre anpassad till människan Acceptabelt? ? 90-tal Bakgrund, utveckling av flygsäkerhetsarbetet

6 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Vad orsakar olyckor? Ofta är det till synes oberoende händelser, faktorer som länkas samman till en kedja. Människor placerade i samma system tenderar till att prestera likartat resultat !

7 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Hantera och förebygga olyckor Samla information Rapportering DA Egna misstag Andra störningar - Mänskliga faktorer - Tekniska faktorer TRAB

8 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Klassificera DA Egna misstag Andra störningar - Mänskliga faktorer - Tekniska faktorer TRAB Hantera och förebygga olyckor

9 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Analys och åtgärder Vi lär oss att att se och kan därmed bryta kedjan Konkreta verktyg! Hantera och förebygga

10 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Inget allvarligt tillbud FL har kontrollsystem Utan ”egenrapport” sannolikt ingen rapport från FL Flpl FL TMA FL ? Exempel på händelse 4000 m 3650 m

11 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ 22 Brutet färdtillstånd: Under stigning till sektorn fick jag 3.650 STD. Strax innan jag nådde denna höjd frågade FL vilken kurs jag ville ha då min inflygningspunkt i övningsområdet inte var den vanliga (FVÖ02). I samband med detta steg jag över min tilldelade höjd och stannade på 4000 m. Frågade om jag kunde ligga kvar, men då ville FL att jag skulle planera till 3650 STD. DC: Den aktuelle flygföraren har inte flugit med någon större kontinuitet det senaste året, vilket gör honom extra känslig för störningar som går utanför normal rutin. Flygtrim? Flygtidstilldelning? Grundorsaker som med all säkerhet stämmer in på allt fler piloter i Flygvapnet idag. DA FLYG

12 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Korrigerande och förebyggande åtgärder Divisionen Flygchefen Centralt Direktanmälan m m (centrala åtgärder) Flygdags (Exempel)(Exempel) Flygsäkanalysen (Exempel)(Exempel) Vad är då nästa steg ?

13 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Nästa steg Händelse kedja

14 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Frekvens KatastrofUppfattas som normal- tillstånd Marginella konsekvenser Begränsade konsekvenser (Störning) Omfattande konsekvenser (Incident) “Strul” (kostnader och förlorad tid) “Strul” (kostnader och förlorad tid) Teknisk störning (reg. i Didas) Teknisk störning (reg. i Didas) DA Dagligen 10 -7 Frekvent “Kvalitets- problem” “Kvalitets- problem” Potentiella flygsäkerhets- problem Potentiella flygsäkerhets- problem Formell utredning initieras Formell utredning initieras Vem kan påverka vad? Låg Frekvens Konsekvens Ett samband mellan “strul” och katastrof kan påvisas

15 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Human Factors Analysis and Classification System Människor placerade i samma system tenderar till att prestera likartat resultat !

16 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ

17

18

19

20

21

22 Utmaningen för F7 Utveckla ett gemensamt avvikelsehanteringssystem: »DA FLYG »DA Bas »Miljöavvikelse »Arbetsmiljöavvikelse »”STRUL”-avvikelse Kräver ett utvecklat verksamhetsledningssystem: »Ta hänsyn till arvet »Nya insamlings- och ledningsrutiner »Organisation och resurser »Nulägesbeskrivning »Systematisk dokumentation

23 SKARABORGS FLYGFLOTTILJFramgångsfaktorer FörtroendeFörsiktighet MisstroendeNaivitet Ärlighet Kompetens Värdighet Nyttan Vilja och beslutsamhet Medvetenhet/systemtänkande

24 SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Ledningens engagemang –Ledningen väljer –Ledningen tjänar på att gå före –Pröva = insikt om vad som krävs – Ta en bit i taget Frågor/diskussion!Framgångsfaktorer