Samordnad vård och omsorgsplanering i slutenvård, öppenvård och hemsjukvård Lokala anvisningar/rutiner för östra länsdelen

Planering och planer 2

Begrepp (def. Socialstyrelsen) 3 Hembesök = öppenvårdsbesök i patients bostad eller motsvarande. En el flera parter. Samordnad vård- och omsorgsplanering = vård- och omsorgsplanering som utförs gemensamt av berörda inom olika verksamheter. Flera parter. Vårdbegäran = begäran om erhållande av hälso- och sjukvård Samordnad plan vid utskrivning = vård- och omsorgsplan som upprättats vid utskrivning från sluten vård för att beskriva den enskildes fortsatta behov av insatser/åtgärder från hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst och som är ett resultat av samordnad vård- och omsorgsplanering Samordnad individuell plan = vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering Vård-/rehabiliterings-/habiliteringsplan = vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård/rehabilitering/habilitering för en enskild patient Genomförandeplan = (inom socialtjänsten:) vård- och omsorgsplan som beskriver hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras för den enskilde Standardiserad vårdplan = vård- och omsorgsplan som på förhand fastlagts utifrån systematiskt framtaget kunskapsunderlag och som beskriver rekommenderade hälso- och sjukvårdsåtgärder för specifika hälsoproblem

Samordnad vård och omsorgsplanering i slutenvård Bra rutiner för samverkan mellan kommuner och region vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård är en förutsättning för att ge vårdtagare möjlighet till en obruten vårdkedja. Finns reglerat i SOSFS 2005:27 (Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård) och i Lag om kommunernas betalningsansvar 1990:1404

Samordnad vård- och omsorgsplanering i slutenvård: ska initieras och startas så snart som möjligt för de patienter som bedöms ha behov av insatser efter vårdepisod på sjukhus. behandlande läkare i slutenvård ansvarar för bedömningen att en patient inte längre behöver sluten vård (är utskrivningsklar). behandlande läkaren ansvarig för att kalla till samordnad vård- och omsorgsplanering samråd med patient, närstående och företrädare för berörda enheter ska ske för att fastställa hur planeringen ska genomföras.

Tre sätt att genomföra samordnad vård- och omsorgsplanering Telefon Videokonferens Fysiskt möte

Samordnad vård- och omsorgsplanering i slutenvård:

8

9

10

CHECKLISTA AKTIVITETSFÖRMÅGA INFÖR VÅRDPLANERING Datum: Patientuppgifter: Upprättad av: FÖRFLYTTNING I OCH UR SÄNGÄTA OCH DRICKA ☐ Självständig ☐ Behöver hjälp av ____ personer ☐ Behöver hjälp ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Hjälpmedel: ☐ Behöver tillsyn ☐ Behöver lättuggad mat eller mos-kost SITTANDE Hjälpmedel: ☐ Självständig ☐ Sitter med tillsyn TOALETTBESÖK ☐ Sitter med stöd av ____ personer ☐ Självständig ☐ Behöver hjälp av ____ personer UPPRESNING ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Självständig ☐ Klarar ej ☐ Behöver hjälp av ____ personer Hjälpmedel: ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Kan ej PÅ-OCH AVKLÄDNING Hjälpmedel (t.ex. armstöd): ☐ Klär på/av överkroppen ☐ självständigt ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd STÅFÖRMÅGA ☐ Klär på/av underkroppen ☐ Självständig ☐ självständigt ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Behöver stöd av ____ personer Hjälpmedel: ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Kan ej PERSONLIG HYGIEN ☐ Hjälpmedel: ☐ Klarar att utföra personlig hygien överkropp ☐ självständigt ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd GÅNGFÖRMÅGA ☐ Klarar att utföra personlig hygien underkropp ☐ Självständig ☐ självständigt ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Självständig med gånghjälpmedel Hjälpmedel: Gånghjälpmedel: ☐ Behöver stöd av ____ personer KOMMUNIKATIONSFÖRMÅGA ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Självständig Belastningsrestriktioner: ☐ Behöver stöd med att förmedla sina behov ☐ Stegmarkera ☐ Ej belasta - antal veckor: ☐ Kan ej tillkalla hjälp/larma Kommentar: Hjälpmedel: (t.ex. bokstavstavla, bilder) ☐ Rullstolsburen ANTECKNINGAR TRAPPGÅNG ☐ Klarar självständigt ☐ Klarar med stöd av ____ personer ☐ verbalt stöd ☐ fysiskt stöd ☐ Klarar ej

16

17