Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention? Peter Nilsson, Malmö Malmö 23 oktober 2009, T6

Kärltema-dag 23 oktober 2009 Värdering av kardiovaskulär risk - LMV Hypertoni: utredning och behandling Sekundärhypertoni, saltkänslig hypertoni Lipider Fall-diskussioner Peter M Nilsson, K-F Eriksson, Aalad Alhabad, Olle Melander, Anders Wallmark

Målsättning Att känna till hur värdering av total (absolut) kardiovaskulär risk går till i teori och praktik Att erhålla kunskap om hypertoni och hyperlipidemi, samt om basal utredning och behandling av dessa tillstånd Att känna till hur sjukvården kan möta dessa problem på olika vårdnivåer (remisser)

Kliniska kardiovaskulära händelser som måltavla för prevention Hjärtinfarkt, ACSStroke …inte bara mortalitet är av betydelse, utan även handikapp!

Uppskruvade förväntningar på vad medicinen kan göra……

Varför selektera riskpatienter? Etiken Juridiken (HSL) Rationell användning av begränsade resurser Grund för att kunna utnyttja evidensbaserade behandlingsmetoder

Etiska aspekter Läkarens roll är att förebygga, lindra, bota, eller trösta när så är möjligt Hälso- och sjukvårdslagen bygger på principen om autonomi och informerat samtycke Mer hjälp bör ges till dem som har större behov (= högre risk) Att blunda för evidens är lika fel som att tvinga sig på patienten med prevention

Olika vägar att selektera riskpatienter ”Klinisk blick” (intuition + erfarenhet) Riktad anamnes (livsstil, rökmönster, tidigare sjukdomar, familjehistoria, socialt) Provtagningar och mätningar (BT, lipider, glukos, BMI, bukfetma, mikroalbuminuri) Använda Risk-matriser (ex. Framingham, SCORE, Procam).…eller strunta i alltsammans??

Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom Modifierbara Modifierbara – Rökning – Fysisk inaktivitet – Hög alkohol konsumtion – Dietära faktorer – Dyslipidemi/Hyperlipidemi Högt LDL– kolesterol Lågt HDL – kolesterol Förhöjda triglycerider ApoB/ApoA1 kvot – Fetma – Diabetes mellitus – Högt blodtryck – Trombogena faktorer Icke-modifierbara Icke-modifierbara – Ålder – K ö n – Sjukhistoria för CHD – Familjär historik för CHD

Evidens för KV primärprevention God evidens God evidens – Rökstopp (!) – Fysisk aktivitet – Måttligt alkoholintag – Frukt/grönsaker/fibrer – ASA (vid tolerans) – Hypertonibehandling hos patienter med hög risk (T, B, ACE-I, CaA) – Lipidbehandling hos diabetiker med hög risk Mindre god evidens Mindre god evidens – Viktnedgång (bantning) – Minskat fett- och kaloriintag i kost – HRT till kvinnor – Behandling av hyperglykemi för makrovaskulär (MI/ACS) sjukdomsrisk – Hypertoni- och lipidbehandling vid låg absolut risk Källor: SBU-rapport 2004, LMV-dokument , UKPDS, HPS, CARDS, ADVANCE SoS: Nationella riktlinjer för kranskärlssjukdom 2007 och diabetes 2009

Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Rekommendationer efter workshop 2006

SCORE

Self-reported stress during the past year and risk of MI – the INTERHEART study * Odds ratio adjusted for age, sex, region, and smoking Rosengren A, Lancet 2004

Den nya genetiken har visat att separata loci på kromosom 9 ökar risk för hjärtinfarkt, stroke och diabetes – mekanismer okända!

Enköpingsdoktorn E. Westerlund c:a känd för god konsultation - uppskattad av patienterna - ansvar för många - få verksamma läkemedel - att göra det bästa av tillgängliga resurser - jfr. Axel Munthe

Sammanfattning Primärprevention av hjärtkärlsjukdom är angelägen men inte alltid lätt att genomföra i praktiken Målsättningen är att senarelägga de kardiovaskulära sjukdomarna, men knappast att ”ta bort dem” ur sjukdomspanoramat (p.g.a. risk för annan morbiditet) Primärpreventionen bör vara evidensbaserad, kostnadseffektiv och rikta sig till individer med hög absolut risk Anamnesens betydelse är underskattad! LMV har publicerat riktlinjer om kardiovaskulär primärprevention i juni Dessa anger vad som är lege artis i den kardiovaskulära preventionen, t.ex. för livsstilsåtgärder och läkemedelsbehandling PN 2009