Vanliga infektioner i primärvården - ett Stramaperspektiv Regionala Strama Västra Götaland

Vi är omgivna av bakterier Under en nagel ryms lika många bakterier som antalet invånare i Sverige. Under ringen ryms lika många bakterier som antalet invånare i Europa. I ett trasigt nagelband ryms lika många bakterier som hela jordens befolkning

Antibiotikaresistensen är ett hot mot framtidens hälso- och sjukvård Transplantation Cellgiftsbehandling Proteskirurgi Modern intensivvård Överlevnad för tidigt födda barn Vår moderna sjukvård är helt och hållet beroende av att vi har verksamma antibiotika. Hur ska vi annars kunna bedriva sjukvård i framtiden?

Antibiotikaresistens Tanzania Nyföddhets-blodförgiftning med 43 % dödlighet ”Ett av våra största hot mot mänsklighetens framtida hälsa” WHO Södra Asien Ett barn dör varannan minut till följd av infektioner med resistenta bakterier Södra Asien: Ett barn dör varannan minut till följd av infektioner med resistenta bakterier. Tanzania: Nyföddhetsblodförgiftning med 43% dödlighet pga hög andel resistenta bakterier.

Rapport 2009 25 000 européer dör årligen. 1,5 miljarder euro per år

Snabb global spridning av multiresistenta tarmbakterier Inga nya antibiotika- grupper i ”pipeline” Hans Ahrne 2008

Det spelar roll vad vi gör här Resistens mot penicillin hos pneumokocker i relation till konsumtion av betalaktamantibiotika Spanien Portugal Italien Luxemburg Belgien Irland England Finland Sverige Danmark Holland Ökad andel resistens Användning av antibiotika Bronzwaer et al. 2002

Resistenta bakteriearter samvarierar! Andelen resistenta blodisolat, EARSS MRSA VRE Har man en sort så får man flera PNSP Klebsiella ESBL www.rivm.nl/earss

Vågor av multiresistenta bakterier sköljer över oss! 1990-talet 1990/2000-talet 2000/2005-talet 1960-talet Resistenta tarmbakterier med ESBL MRSA, VRE Resistenta pneumokocker Det här är en bild av hur det sett och ser ut i Sverige. De första resistenta arterna kom alltså på 60-talet. På 90-talet kom de första resistenta pneumokockerna. Det var företrädesvis barn med öroninflammation, mest i Skåne, där man diskuterade hur man skulle göra på dagis. På 90-talet och 00-talet har vi MRSA, multiresistenta stafylokocker (många människor är bärare) och VRE, Vancomycinresistenta Enterokocker som huvudsakligen är ett sjukhusproblem. Det vi står inför nu är inte en himmel, det är en tsunamivägg. Det är inte en tsunami som sköljer över oss och sen är över, utan en ständigt pågående tsunami med resistenta tarmbakterier med ESBL, som är ett antibiotikanedbrytande enzym. TÅ: första multiresistenta Första multiresistenta arterna

ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamases Smittsam resistens mellan gramnegativa bakterier Ofta samtidig annan resistens Kinoloner och cefalosporiner driver ESBL resistens Information till bärare ESBL-karba är anmälningspliktiga sedan mars 2012.

Källa Smittskyddsinstitutet

Bärare av resistenta tarmbakterier efter besök i Indien: 80 procent Peru: 36 procent Egypten: 50 procent Sydafrika: 27 procent Thailand: 30 procent Tanzania: 24 procent Det här är en svensk undersökning. Man har studerat helt vanliga svenska turister som reser till olika länder. De är friska när de åker och när de kommer hem. Det är ju mycket berikande att resa utomlands, men förutom alla trevliga reseminnen, har vi också med oss ovälkomna, små presenter hem. Efter en resa till Indien har 82% med sig en resistent bakterie i sin tarm. Egypten 57%, Thailand 37% - och hur många svenskar är det som reser till Thailand varje år? – en halv miljon. TÅ: se senaste siffror så det blir lika med pressmaterialet – säg ev: var tredje resenär till Sydostasien och Mellanöstern riskerar att bli bärare. Risken ökar om man haft turistdiarré eller ätit antibiotika i anslutniing till resan

Varifrån kommer de resistenta tarmbakterierna? Samhället: familjen husdjur boskap livsmedel vatten Vård- central Import: patienter resenärer livsmedel Patienter: Insjuknar utomlands eller skadas i olyckor. Medical tourism: Man åker utomlands för att plastikoperera sig. Sjukhem Sjukhus

Selektionstryck antibiotika antibiotika bakterie som utvecklat resistens Det är därför det är så viktigt att inta äta ab före, under eller efter utlandsresan.

Den goda normalfloran Viktig! En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år.

Orsaker till resistensproblemet Antibiotikabehandlingar selekterar fram resistenta bakterier. Resistenta bakterier sprids sedan mellan människor och djur.

Stramas övergripande mål Motverka tilltagande antibiotikaresistens för att kunna ha kvar antibiotika som ett behandlingsalternativ.

250-målet Uppnås om vi följer aktuella riktlinjer. Patienter ska slippa få antibiotika-behandlingar som saknar effekt! Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Detta är viktigt för att 250-målet ska vara riskfritt. En del av Regeringens patientsäkerhetssatsning.

Källa: Apotekens Service AB, Concise Totala antibiotikaförbrukningen (J01 exkl. metenamin) per län och för riket, 2011, öppenvård. Källa: Apotekens Service AB, Concise Hur ser det ut i Sverige idag? De röda områdena på den här bilden har en antibiotikaförbrukning på över 400 antibiotikarecept per 1000 invånare och år. Ni ser att det är de tre storstadsområdena. Sen har vi en fallande skala via oranga och gula ned till ljusgröna, som ligger på mellan 290-319 antibiotikarecept per 1000 invånare och år. Det skiljer sig alltså väldigt mycket mellan olika regioner i Sverige. Det finns inte medicinska skäl att det ska skilja så mycket.

Vem förskriver antibiotika på recept i Västra Götaland? tandläkare sjukhusläkare Primärvården offentlig privat Data mars 2012 75 % av all antibiotika i regionen är antibiotika på recept. Resten är användning av antibiotika till inneliggande patienter på sjukhus.

Hur sjuk är patienten? Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion. Av tradition har man inpräntats att särskilja virusinfektioner och bakterieinfektioner och bara behandla det sistnämnda.

Självklart antibiotika! Antibiotika har livräddande effekt Meningit Sepsis Pneumokockpneumoni Utbredd erysipelas Pyelonefrit

Självklart antibiotika! Antibiotika minskar komplikationer Erytema migrans (borrelia) Sexuellt överförda infektioner (STI) Akut otit < 1 år Vissa sårinfektioner

Rimligt att ge antibiotika! Antibiotika är symtomlindrande Nedre UVI Uttalad tonsillit med Streptokocker grupp A

Mer tveksamt med antibiotika Osäker / liten effekt av antibiotika Klinisk misstanke om maxillarsinuit Lätt / måttlig tonsillit med Streptokocker grupp A

Avstå från antibiotika! Antibiotika saknar effekt ÖLI Tonsillit utan Streptokocker Akut bronkit, oberoende av genes Hosta Akut otit 1 - 12 år utan komplicerande faktorer

Primärvården – störst överförskrivning vid: Tonsilliter Akuta bronkiter Otiter Sinuiter

Hmm... Antibiotika? Ja tack, men helst inte! Välkomna till föräldragruppsutbildning. Tema är ”Barn, infektioner och antibiotika”. Utbildningens syfte: För många barn blir det framöver aktuellt med mer gruppaktiviteter och deltagande i förskoleverksamhet. Det är positivt! Barn utvecklas och knyter många nya kontakter. Det är också en tid då många upplever att barnen blir mer sjuka, som regel i olika infektioner. Som förälder balanserar man barnens bästa mot krav från förskolan, arbetet och andra åtaganden. Det är inte alltid lätt att få vardagspusslet att gå ihop. Vi vill med denna utbildning ge kunskap och förståelse kring barns infektioner och hoppas också bidra till ökad trygghet. Många infektioner är självläkande - även om de orsakas av bakterier. Antibiotika är ibland livsnödvändigt, men vi ser en onödigt hög förskrivning, även i Sverige, som leder till uppkomst av motståndskraftiga (resistenta) bakterier. 31 31

Nationella behandlingsrekommendationer Nytt

Agens vid NLI Pneumokocker Hemophilus Mycoplasma Moraxella Virus

Källa: Läkemedelsverket

Hjälp i diagnostiken: Allmänpåverkan Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Auskultera lungorna Temp POX och PEF CRP Hur duktiga är vi på detta? Av dem vi bedömde hade akut bronkit hade 97% det. Av dem vi bedömde hade akut pneumoni hade 27-46% det.

Trygga triaden Andningsfrekvens < 20 Hjärtfrekvens < 100 Temp ≤ 37,8°

Akut bronkit Hostan varar i genomsnitt tre veckor! Virusinfektioner ger också missfärgade upphostningar. Antibiotika förkortar inte tiden med symptom, inte ens vid Mycoplasma!

Rinosinuit hos vuxna Egenvård och expektans: ÖLI < 10 dagar med färgad snuva, lätt-måttlig värk i maxillarområdet Läkarbesök: ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5-7 dagars förkylning Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor, slem och snuva. De flesta bakteriella sinuiter läker spontant. Besvären är ofta långvariga, 2-3 veckor, oavsett antibiotikabehandling eller ej. Allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta.

Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs Ingen behandling Objective. To study the clinical recovery from acute otitis media (AOM) in children, 2-16 years of age, managed with or without treatment with phenoxymethylpenicillin (PcV). Design. An open, prospective randomized trial. Children aged between 2 and 16 years, presenting with one- or double-sided AOM (without perforation) with symptom duration of less than four days, were included. The children were randomized to PcV for five days or to no primary antibiotic treatment. A health score and compliance were registered on a daily basis for seven days. Setting. A total of 32 health centres and 72 GPs in south-east Sweden. Subjects. Children aged 2-16 presenting with earache. Main outcome measures. Recovery time, symptom duration, frequency of complications (up to three months) and consumption of healthcare services independent of treatment with or without antibiotics. Results. A total of 179 patients carried out the trial; 92 were randomized to PcV, 87 to no primary antibiotic treatment. The median recovery time was four days in both groups. Patients who received PcV had less pain (pB0.001) and used fewer analgesics. There were no significant differences in the number of middle-ear effusions or perforations at the final control after three months. Children randomized to PcV treatment consulted less (pB0.001) during the first seven days. Conclusions. Our investigation supports that PcV treatment of AOM does not affect the recovery time or complication rates. PcV provided some symptomatic benefit in the treatment of AOMin otherwise healthy children, aged 2-16 years. Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166 - 171 39

Sporadisk AOM 1-12 år Ej antibiotika primärt Aktiv exspektans Analgetika

AOM - Antibiotikaindikation <1 år >12 år Barn <2 år med bilat AOM Perforerad otit Komplicerande faktorer

Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat analgetikabehandling. Infektionskänslighet pga annan sjukdom eller behandling.

Komplicerande faktorer Missbildning i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr). Känd sensorineural hörselnedsättning.

Recidiverande AOM ≥ 3 AOM senaste 6 månaderna eller 10 dagars behandling + Remiss ÖNH Om ≥ 6 månader sedan senaste AOM betraktas nästa AOM som sporadisk

Antibiotika öppenvård, olika åldersgrupper 1987-2011, Smittskyddsinstitutet The sales of antibacterial drugs for systemic use in outpatient care 1987-2011, diffrent age gorups, prescriptions/1000 inhabitants and year Antibiotikaförskrivningen till barn har kraftigt minskat sista 20 åren. 45

Cystit hos kvinnor Ofarligt, sällan komplikationer. 30% symtomfria inom en vecka utan behandling. Behandling för att förkorta tiden med symtom.

Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross- sectional study of 32 nursing homes BMC Fam Pract. 2011 May 19;12:36.

Patientförväntningar Men det är inte bara doktorn det handlar om utan vi är mycket känsliga för det vi tror patienten förväntar sig. Det läkaren TROR pat önskar sig påverkar både provtagning och behandling Hur kan vi förbättra vårt arbete?

Hur får vi patienten nöjd? ”Jag ska resa till Thailand om en vecka och bara måste bli frisk från min bihåleinflammation före dess!” ”Nu är det superviktigt att jag är på jobbet. Jag måste bli frisk så fort som möjligt.” ”Vanligt penicillin biter inte på mig.” ”Nu har jag hostat i 3 veckor. Jag kan inte ha det så här längre” ”Jag har bihåleinflammation igen och då behöver jag alltid antibiotika” Den här gruppen finns förstås, men är alla så här? Doktorn tror ofta att pat vill ha ab, men undersökningar visar att pat ofta kommer för att få en bekräftelse att det är riktigt att avvakta. Make/maka/mamma kan ha skickat iväg pat till doktorn. Då är ju pat väldigt nöjd med att doktorn bekräftade att det inte var någon fara att avvakta.

”Tips från coachen” Bekräfta patienten + symtomlindring Status +20 sekunder Självläkande infektion Teamarbete, t ex PT Tänk tvärtom Säkrare bedömning och nöjdare pat. Räkna andningsfrekvens. 2. I stället för fokus på virus – bakterier. Grattis du har en självläkande infektion är väl att ta, men pos. 3. 4. Pat är inte ensam om att ha hostat i 3 veckor.

”Tips från coachen” Spegla infektionsläget Tydliga riktlinjer om när söka igen ”Infektionen har sin gång oavsett ab” ”Du behöver verkligen ALLA dina snälla tarmbakterier nu när du ska resa till…” Säkrare bedömning och nöjdare pat. Räkna andningsfrekvens. 2. I stället för fokus på virus – bakterier. Grattis du har en självläkande infektion är väl att ta, men pos. 3. 4. Pat är inte ensam om att ha hostat i 3 veckor. Det som du beskriver låter som en typisk självläkande infektion och då blir man inte fortare frisk med antibiotika.

Välinformerad patient - nöjd Patientinformation från Smittskyddsinstitutet. Stoppa invasionen-folder före besök www.antibiotikaellerinte.se www.1177.se Gratis återbesök inom en vecka Det kanske är ca 5% av oss som går omkring med reisistenta bakterier i tarmen. Vi vet inte om det och doktorn kan inte veta vilken av hans/hennes patienter som har det. Det är alltså viktigt att vara rädd om vår normalflora. Tillägg: Om man varit utomlands och haft diarré kan upp till drygt 80% vara bärare.

Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot människors hälsa Patienter ska slippa att få antibiotika- behandlingar som saknar effekt. Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar. En antibiotikakur kan utgöra en risk för den enskilde patienten. Bild 89 och 90 kan göras om med fokus på en annan målgrupp än professionen