Titel: Rätt vård, vid rätt tid och på rätt plats 1. Bakgrund Medicinkliniken på Höglandssjukhuset påbörjade 2012 ett arbeta med fokus på återinläggningar, den multisjuka äldre patienten samt palliativa patienter som vårdas på medicinkliniken. Antalet patienter som söker på akutmottagningen ökar liksom inneliggande patienter i slutenvården. Liknande beskrivs även i primärvårdens öppenvård. Nationellt sker en satsning för att förbättra vården av de mest sjuka äldre via SKL. Detta är kopplat till kvalitetsersättningar. Höglandet har ett team som representanter och många förbättringsarbeten pågår. Ett förbättringsområde är att förbättra vården för sjuka äldre samt minska återinläggningar inom 30 dagar. 2. Nuvarande situation Kartläggning har gjorts av sköra äldre (multisjuka) enligt socialstyrelsens definition; patienter >75 år med minst 3 kroniska diagnoser och minst 3 vård tillfällen senaste 6 månaderna. 101 patienter vårdades på medicinkliniken under 2011 enligt dessa kriterier vilket motsvarade 2225 vårddygn och 360 vårdtillfällen. Närmare hälften hade under 2011 eller början av 2012 avlidit. Dessa patienter står för 3-10 vårdtillfällen per patient på bara medicinkliniken. Flertalet av dessa patienter bor i ordinärt boende utan hemservice. En mindre patientgrupp har således ett mycket stort vårdbehov. Få av dessa patienter har en journalförd begränsning av livsuppehållande åtgärder eller palliativvårdsbeslut. Av patienterna som avlidit (n=43) hade endast 16 patienter palliativvårdsanmälts. Besluten var ofta tagna sent i vårdförloppen Hjärtsvikt, pneumoni och KOL är de vanligast förekommande diagnoserna vid återinläggning inom 30 dagar. De flesta åter- Inläggningarna sker inom 7 dagar. 3. Mål Att minska återinläggningar på medicinkliniken för patienter ≥65 år till en nivå av 10% inom 2 år. 4. Analys En arbetsgrupp med representanter från primärvård (BraLiv och privata VC), kommun, geriatrik och medicinkliniken tillskapades maj Genomgång av respektive vårdcentrals patienter med kriterier för multisjuklighet har gjorts av primärvårdens representanter. Detta har visat att det är svårt sjuka patienter som haft behov av slutenvård i hög grad men som sannolikt kan förebyggas i viss grad med en mer preventivt uppföljning. Patientgruppen är ≥65 år. Till detta arbete behövs gemensamma krafter i vårdkedjan som samverkar. Samabete upprättas med arbetsgruppen i SKL samt en arbetsgrupp i Tranås kommun och primärvård för att särskilja och komplettera varandra. Kontakt tagen med Kronoberg som gör ett liknande arbete för att lära av varandra. Deras arbete stärker våra idéer om rekommenderade förbättringar. Nuläge Ansvarig, datum : Camilla Strid, Jonna Ziegler, Pierre Cherfan, Jan Sverker, Birgitta Widestadh, Susanne Bergander, Inger Ahlström, Lennart Eriksson, Marie Lundqvist, Maritha Sandqvist, Anna Carlbom, Nyläge 5. Rekommenderade förbättringar Att riskbedömningsinstrument för risk för återinläggning utformas för tillämpning i slutenvården. Esther plus (+) myntas för att betona att detta är Esthrar där vårdkedjan måste tänka igenom och planera vård och uppföljning extra väl. Utgångspunkt att stärka befintliga rutiner i Meddix, nationella register, vårdnivåsbeslut, vårdplanering m.m. Esther+ som signal i vårdplanering till nästa vårdgivare. Strukturering av uppföljning av patientgruppen med tidig kontakt med ssk/dsk/Dr efter hemgång. Säkra vårdövergången (Meddix, GMT, Vårdbegäran) 6. Plan Riskbedömningsinstrument återinläggningar har testas på vårdenhet B. Modifierats därefter att gälla hela medicinkliniken. Vidgas till Geriatriken. Ortopeden? Kirurgen? Riskbedömningen initieras av läkare på akutmottagningen och medföljer patienten till vårdenheten. Riskbedömningen kompletteras av mottagande ssk vad gäller risker, lkmdl, mental hälsa och hemsituation På första rondkonferensen görs en medicinsk plan och en omvårdsplan för vårdtiden ihop med patienten. Gäller GMT, lkmdls genomgång, vårdnivå, medicinsk uppföljning, vårdplanering, egenvård, ADL. Vårdplanerade patienter – noteras ”Esther+” i vårdplanen till ssk hemsjukvård. Test i Tranås kommun som tillser att en ssk kontaktar patienten inom 5 dagar telefonledes med ett frågestöd. Spridning efter hand till övriga kommuner. Icke vårdplanerade Esther+ som skall följas av DL – skickas vårdbegäran från slv hemgångsdagen angående uppföljning. Även till dsk/ssk av ssk för kontakt inom 5 dagar. Icke vårdplanerade Esther+ som skall följas av öppenvård medicin skickas vårdbegäran till specialist ssk för likvärdig uppföljning inom 5 dagar. Frågeformulär formas som stöd till ssk vid Esther+ kontakt Spridning till berörda vårdgivare av representanterna i arbetsgruppen. 7. Uppföljning Mäter antalet återinläggningar, antal uppföljningskontakter per tel eller besök inom 7 dagar per enhet/kommun/VC, åtgärd av tidig kontakt, antal vårdbegäran ssk, antal Esther+ i Meddix. Riskbedömningarna sparas och analyseras avseende ovanstående samt åtgärder. Fortlöpande uppföljning och utvärdering i arbetsgruppen. PlaneraPlanera GörGör StuderaStudera AgeraAgera