Aspekter på Långtids-EKG 080207 Medicinska Kliniken Steen Juul-Möller Laboratoriet för Långtids-EKG UMAS

EKG-enheten:

Hur många undersökningar gör vi ? 2007 Lab 1 (KFA) Lab 2 (Kard) Totalt Väntar > 3 mån 24-timmar 441 953 1394 48-timmar 165 227 392 7 dygn 78 206 284 2070 133

Ambulatorisk Långtids-EKG Vem ska undersökas ? Synkope Arytmievaluering Misstanke om ischemisk hjärtsjukdom Undersökning av det autonoma nervsystemets funktion

Hur länge ska patienten undersökas ? Avgörande är hur ofta EKG-händelsen inträffar och vilken sjukdom/symptom som ska utredas: Arytmi Ischemi

Alternativ: Vilo-EKG 24-timmars Långtids-EKG (Arytmi, ischemi) 7 dygns Långtids-EKG (Arytmi) Event recording (1-5 veckor) (Arytmi) ILR (Implanterbar Loop-Recorder) (3 år) (Arytmi) Telemetri under intagning på sjukhus (Arytmi, ischemi) Annan utredning

Ambulatorisk Långtids-EKG och Reversibel myokardischemi

Det finns ett flertal studier som visar att förekomst av ischemi vid ambulatorisk långtids-EKG har en negativ prognostik effekt under de närmaste 1-5 åren efter undersökningen

Reversibel myokardischemi: specificitet och sensitivitet Vilka underlag finns idag?

Fredrik Frogner & Steen Juul-Möller Kardiologiska Kliniken UMAS, Malmö Diagnostic of myocardial ischemia using ECG technique Annals of Noninvasive Electrocardiology, Vol 2, 1997; 92-95 Fredrik Frogner & Steen Juul-Möller Kardiologiska Kliniken UMAS, Malmö

Studie design 113 pat med angina pectoris. 24 h Amb-EKG, arbetsprov och koronarangiografi Undersökningar genomfördes en vecka före koronarangiografi. 106 patienter analyserades: 1 pat hade LBBB och 6 pat klarade tekniskt inte att genomföra arbetsprov

Metoder 24-timmars långtids-EKG registrering varje patient blev ombedd att utföra åtminstone 6 min maximal ansträngning vid undersökningen. Patienter noterade i dagboken vilken typ av ansträngning som utfördes.

Resultat (1) 0 VD: n=28 1 VD: n=25 2 VD: n=23 3 VD/MS: n=30

Resultat (2)

Resultat (3) 36 patienter med 3 VD eller Huvudstam- stenos.

Slutsats 3-avlednings (X,Y,Z) ambulatorisk långtids-EKG är likvärdig med arbets-EKG for rutin diagnostik av patienter med misstanke om reversibel myokardischemi. Kombination av arbetsprov och Långtids-EKG registrering ökar ytterligare sensitiviteten att detektera förekomst av reversibel myokardischemi.

Myokardischemi Detaljer

Elektrod placering: XYZ-vektor Information motsvarande 12-avlednings EKG 3 EKG kanaler X: Anterior Y: Inferior Z: Septal

24-h ST-trend

Ansträngningskorrelerade ST-segment sänkningar

ST analys ”Ischemisk ST sänkning” inkluderar att ST-nivån uppmätts 60-80 msek efter J-punkten ST-sänkningen skall vara minst 0,1 mvolt och av typ platå eller neråtslutande ST-sänkning under minst en minut i minst en avledning

Långtids-EKG Kliniska aspekter ARYTMI Långtids-EKG Kliniska aspekter

vid diagnostik av arytmier, oberoende av symptom. ”Långtids-EKG har visats vara ett av de mest kostnadseffektiva instrument vid diagnostik av arytmier, oberoende av symptom. Även vid prognostisk bedömning eller risk-stratifiering vid olika kardiologiska sjukdomar samt vid bedömning av arytmibehandling och myokardischemi.” Philip J Podrid, MD Professor of Medicine Boston University School of Medicine, USA

(Encainid och) Tambocor ökar dödligheten i hjärtsjukdom                                                                                                                                Resultat från Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) av patienter med multipla VES efter hjärtinfarkt. Data från Echt, DS, Liebson, PR, Mitchell, B, et al, N Engl J Med 1991; 324:781.

Långtids-EKG eller Invasiv Elektrofysiologisk undersökning vid utredning av kammartakykardi eller kammarflimmer: Resultat från ESVEM-studien: Risk för återfall i kammararytmi bedömdes hos patienter med tidigare farlig kammararytmi med Långtids-EKG eller Elfys-us. Ingen skillnad fanns i prognostisk förmåga (p = 0.69). Data från Mason, JW för ESVEM-Investigators, N Engl J Med 1993; 329:445.

Prognostisk betydelse av ST-sänkning och kammar-arytmi vid långtids-EKG undersökning J Intern Med 1999, 246:363-72, Circulation. 2001;103:3086-3091 Bo Hedblad, M.D., Ph.D. Steen Juul-Möller, M.D., Ph.D. F.E.S.C. Et al Universitetssjukhuset MAS Malmö

Detta var den enda befolkningsundersökning med Långtids-EKG Den genomfördes 1982 in Malmö 394 män deltog Representativa för alla 68-åriga män i Malmö Alla män genomgick läkarundersökning med anamnestagning innan EKG-undersökningen

Männen sorterades efter: 1. ST-segment sänkning ST-sänkning n = 98 Ingen ST-sänkning n = 296

Männen sorterades efter: 2: Kammar-arytmi

Lown klassifikation Lown 0-2: < 720 VES/d Lown 3-5: > 720 VES/d, R-på-T/Kopplade/Bigemini/ Multiforma VES, VT

ST-sänkning 12 års uppföljning: Död i hjärtsjukdom

Arytmi: 12 års uppföljning: Död i hjärtsjukdom

Lung funktion och arytmi: 16 års uppföljning: Död i hjärtsjukdom

Konklusion Kammararytmi i Lown klass 4-5 medför en försämrad prognos hos 68-åriga män oberoende av hjärtsjukdom. Reducerad lungfunktion försämrar prognosen avsevärd. ST-sänkning medför en försämrad prognos i de första 3-5 år, men inte med 12-års horisont.

Förekomst av arytmier hos friska vid 24 timmars ambulatorisk EKG: Vad är då ”normalt”: Förekomst av arytmier hos friska vid 24 timmars ambulatorisk EKG: SVES (prevalens: 100%) 350 +/- 66/d VES (prevalens: 80%) 150 +/- 34/d VES/Bigemini (prevalens 10%) 10 +/- 4/d Kopplade VES (prevalens 25%) 4 +/- 2/d Max RR-intervall < 2 sekunder Hedblad B, Juul-Möller S, Circulation. 2001;103:3086-3091 Material: 296 68 åriga män utan ST-depression. Medelvärde +/- SD

Heart Rate Variability Puls variabilitet Vad är det? Klinisk betydelse?

Upptäcka och kvantifiera neuropati hos patienter med diabetes mellitus Vad kan HRV? Ange ökad risk för hjärtdöd eller farlig arytmi efter akut hjärtinfarkt och hos sviktpatienter Upptäcka och kvantifiera neuropati hos patienter med diabetes mellitus Ange sannolikhet för vasovagal obalans

HRV 1 Pulshastigheten ändras med andningen, så att pulsen sänks vid varje inandning, och ökar vid varje utandning.

HRV 2 Vid inandning används vagusnerven för att trycka ned mellangärdsmusklen (diafragma). Vagusnerven är en del av det parasympatiska nervsystemet, som även sänker pulshastigheten. Därför reduceras pulshastigheten vid varje andetag (med cirka 1-2 slag/min).

HRV 3 Om patienten har adrenalin/noradrenalinpådrag utkonkurreras vaguseffekten, och den andningskorrelerade pulsvariationen slätas ut.

HRV 4 Pulsen sänks bara vid inandning om Vagusnerven fungerar som den ska (ingen neuropati) och/eller Patienten har normal stress-belastning (normal adrenalin/noradrenalin aktivitet)

HRV 5 Denna regelbundna pulsändring mätas på följande sätt: Man mäter avståndet mellan hjärtslagen (i millisekunder) under en viss tid (5 minuter). Avståndet ändras vanligtvist med andningen. Man beräknar medelvärdet på pulsavstånden under dessa 5 minuter. Man konstruerar en spridningskurva för dessa pulsavstånd. Ju mera spridd kurvan är, desto större är pulsändringarna. Vidden på kurvan beskrivs med standard-avvikelsen (standard deviationen). Heart Rate Variability är standard deviationen mätt i millisekunder.

SDANN är SD av medelvärdet (Average) Normal-Normal R-R intervall 71 /min 68 /min 71 /min 68 /min Medel R-R-intervall för en 5 minuters period SDANN är SD av medelvärdet (Average) Normal-Normal R-R intervall för alla 5 minuters perioder/24 timmar.

Reducerad SD (eller SDANN) orsakas av sympatisk (adrenerg) dominans i det autonoma nervsystemet - eller - nedsatt vagusfunktion (perifer neuropati)

”Där är god evidens som visar at det autonoma nervsystemet spelar en viktig roll för att trigga maligna ventrikulära arytmier…. Ary L Goldberger, MD Professor of Medicine Harvard Medical School

Experimentellt reducerar sympatikus stimulering (”stress”) refraktärperioden i myokardiet och reducerar trösklen för kammarflimmer och ökar automaticiteten… Ary L Goldberger, MD Professor of Medicine Harvard Medical School

ökar tröskeln för kammarflimmer, och reducar automaticiteten…. Alla dessa faktorer kan befrämja arytmi. Vagus-stimulation motverkar dessa förändringar och reducerar effekten av sympatisk stimulation; förlängar refraktärperioden, ökar tröskeln för kammarflimmer, och reducar automaticiteten…. Ary L Goldberger, MD Professor of Medicine Harvard Medical School

Det autonoma nervsystemets dynamiska funktion speglar viktiga hjärt-lung sjukdomar (t ex hjärtsvikt, hjärtinfarkt, sömn apné) och även icke-kardiella sjukdomar. ” Ary L Goldberger, MD Professor of Medicine Harvard Medical School

Nattlig obstruktiv apné? Intranet/Internet? Regionalt laboratorium? Andra aspekter: Nattlig obstruktiv apné? Intranet/Internet? Regionalt laboratorium?

Tack för uppmärksamheten!