Fokus på sex typer av vårdskador Urinvägsinfektioner i samband med vård Infektioner vid centrala venösa infarter Postoperativa sårinfektioner Läkemedelsfel i vårdens övergångar Fallskador i samband med vård Trycksår i samband med vård

22 procent av ca 8000 läkemedelsrelaterade problem var överföringsfel. Sjukhusfarmaci 1; 2006b: 59-61 På akutmedicinsk vårdavdelning vid Universitetssjukhuset i Lund hade 27 av 47 patienter fel i läkemedelslistan. Sjukhusfarmaci 1; 2006b: 59-61 På kardiologisk vårdavdelning vid sjukhuset i Varberg hade 10 av 21 patienter fel i läkemedelslistan. E. Johansson, referens 15

Expertgrupp Christel Beckman biträdande verksamhetschef, distriktssköterska verksamhetsstöd vård och patientsäkerhet Lisebergs vårdcentral/Stockholms läns sjukvårdsområde Anders Bergström leg. apotekare läkemedelsstrateg, ordförande i Läkemedelskommittén Sunderby sjukhus, Luleå Tommy Eriksson docent, forskningsapotekare Sjukhusapoteket, Universitetssjukhuset i Lund Apoteket AB/Avtal/Syd Svante Lifvergren utvecklingschef, doktorand specialist intermedicin och lungmedicin Skaraborgs Sjukhus Sven-Olov Lindahl distriktsläkare, informationsläkare Eksjö vårdcentral Peter Mattsson docent, överläkare ordförande i Läkemedelsrådet Akademiska sjukhuset, Uppsala Birgitta Olsson leg. Apotekare läkemedelskommittén Örebro läns landsting anställd av Apoteket, Universitetssjukhuset Örebro Maria Palmetun-Ekbäck överläkare Hudkliniken USÖ och Läkemedelskommittén ÖLL  Universitetssjukhuset Örebro

Korrekt läkemedelsavstämning Korrekt läkemedelsavstämning har skett om • En kartläggning av patientens läkemedel har skett vid inskrivning • En aktuell läkemedelslista har upprättats vid inskrivning • Läkemedelslistan vid utskrivning är ett resultat av listan vid inskrivning (så som den har avstämts under det första dygnet av vårdtiden) och gjorda läkemedelsförändringar under vårdtiden • Läkemedelsförändringar är dokumenterade (vilka, varför och hur länge) • Läkemedelsförändringar är kommunicerade med patienten

Uppföljning av följsamhet till åtgärderna Mätetal Andel patienter för vilka korrekt läkemedelsavstämning utförts. Hur mäta? Granska minst tio patientjournaler/patienter en gång i månaden varvid kontroll görs mot checklista som innehåller de rekommenderade åtgärderna. Hur följa upp över tid? Följ mätetalet och analysera data varje månad. Redovisa enligt diagram nedan andel patienter där samtliga åtgärder utförts.