PSYKOSOMATIK Stress och sjukdom Kommentar Ansvarig för SASSAM psykosomatik har varit: Bo Andersson, specialist allmänmedicin och försäkringsläkare vid Västra Götalands allmänna försäkringskassa i samarbete med Mikael Olsson Övriga medverkande Artur Tenenbaum, försäkringsläkare och Giorgio Grossi. fil.dr Stressmottagningen, Institutet för Psykosocial Medicin vid Karolinska Institutet Redaktionell bearbetning Sven-Olof Krafft Curt Edlund

Mål: Stress och sjukdom Ge en översikt över… Stressfysiologi Stressorsakade sjukdomar Behandling Kommentar: Många tillstånd som vi hanterar inom försäkringskassan, som fibromyalgi, överkänslighet för elektricitet, autonom dysfunktion, kroniska värktillstånd och trötthetssyndrom, kan hos vissa individer uppfylla kriterier för stressorsakade s.k. psykosomatiska tillstånd. I detta avsnitt kommer vi att beskriva stressbegreppet, stressens påverkan på individen, vissa stressorsakade sjukdomstillstånd och deras behandling.

Mål: Ökad förståelse Inför… Bemötande och förhållningssätt Prognos Arbete med SASSAM-kartan Kommentar: ”Värk, stress och utbrändhet” är vanliga diagnoser som vi möter i intyg och utlåtanden. Ett holistisk synsätt, att se hela människan i hennes totala livssituation, ska prägla mötet med den försäkrade. Detta avsnitt tar upp bemötandets betydelse av försäkrade med psykosomatiska sjukdomstillstånd, hur vi bör förhålla oss, vad vi kan förvänta oss för resultat av olika insatser och särskilt hur man kan använda SASSAM-metodiken vid kartläggning av försäkrade som har en stressorsakad, psykosomatisk sjukdom. .

Psykosomatik Vad står begreppet för? Vad är psykosomatik? Vilka sjukdomstillstånd är psykosomatiska? Vad står begreppet för? Kommentar: Vad döljer sig bakom denna ”Vackra mask”? Vad ligger bakom de symtom som den försäkrade presenterar? Till handledaren: Presentera praktikexemplet ”Boris” 2-3 personer diskuterar i 10 min. Diskussion: Är de symtom som Boris redovisar psykosomatiska. Vad tycker Du / Ni är psykosomatiska tillstånd /psykosomatiska sjukdomar?

Definition av Psykosomatik 1. Kroppsliga symptom utan känd organisk förklaring 2. Psykologiska problem tillsammans med en känd somatisk sjukdom Kommentar: Hur kan vi definiera begreppet psykosomatik? Allmänheten (>80%) svarar att psykosomatik är detsamma som ”inbillning”. I läkekonsten kan enligt Platon psykosomatik förklaras utifrån den sokratiska traditionen: ”Som det inte lämpar sig att bota någon utan huvud, ej heller huvud utan kropp, så är det inte heller lämpligt att bota kroppen utan själ”. Grekiska ordet för ande är psyche och för kropp soma. Definitioner 1. Kroppsliga symptom utan organisk känd förklaring Exempel Martin plågas av magsmärtor som ibland resulterar i kortare sjukskrivningsperioder. Dessa var som mest uttalade en speciell eftermiddag i veckan. Det visade sig vid närmare utredning att magsmärtorna kom i anslutning till veckomötet med den närmaste arbetsledaren. Efter omorganisation på arbetsplatsen, då Martin fick en annan arbetsledare, avklingade magsmärtorna. 2. Psykologiska problem tillsammans med en känd somatisk sjukdom: Karin har astma och försämras i sin sjukdom. Hon har varit sjukskriven i sex månader. Vid en försäkringsmedicinsk utredning uppdagas en pågående konflikt mellan Karin och hennes make. Det har pågått separationsdiskussion och efter stöd från familjerådgivning lindras även Karins astmatiska besvär avsevärt.

Psykosomatik Hjärnan Nervsystemet Hormoner - Neurohormoner Kommentar: Det senaste decenniets ökning av stressrelaterade sjukdomstillstånd anses till en stor del bero på förändrade villkor på arbetsmarknaden med dess ständiga omorganisationer, nedskärningar, tidspress och ökade krav på flexibilitet. ”Det handlar om brist på kontroll, otillräcklighetskänsla och ersättning för utfört arbete, utglesad gemenskap, upplevda orättvisor och motstridiga värderingar” enligt Alexander Perski, docent vid Karolinska Institutet. För att förstå vad som händer i vår kropp, när vi utsätts för eller upplever sådana förhållanden, behöver vi få grundläggande kunskaper om hjärnan och nervsystemet, hur detta organsystem fungerar, inklusive kunskaper om nervsystemets samspel med de hormoner som verkar i nervsystemet. Vi anser idag att det kan vara en långvarig obalans i dessa system som kan förklara de psykosomatiska sjukdomstillstånden.

Perspektiv En människa i västerlandet utsätts under en vecka för fler nya informations- och relationsstimuli än vad grottmänniskan upplevde under hela sitt liv Kommentar: Ny teknologi har under det senaste decenniet förändrat arbetsvillkoren. Informationsmängden och tidspressen har ökat och många försäkrade har inte förmågor som räcker till för de krav som de utsätts för. ”Det finns tre nivåer som man måste identifiera när man diskuterar åtgärder mot skadlig stress, nämligen omgivningen, individen och individens reaktioner.” Töres Theorell, professor vid Institutet för Psykosocial Medicin. Diskussion Kan detta ”bombardemang” av stimuli ha någon betydelse för vår hälsa idag?

Grottmänniskor och nutidsmänniskor Hjärnan har inte förändrats på den korta tid sedan vi var jägare och samlare Kommentar: Hjärnan har inte förändrats under den korta tid (de senaste 10 -30000 åren) sedan vi var jägare och samlare. De yttre betingelserna har istället varit mycket lika ända fram till medeltiden--industrialiseringen. Hjärnan har samtidigt stor plasticitet (anpassningsförmåga).

Vår fantastiska hjärna 20-100 miljarder nervceller 80-400 miljarder gliaceller/stödjeceller En nervcell har kontakt med upp till 10 000 andra nervceller Fler synapser i en hjärna än stjärnor i hela universum Kommentar: Vår fantastiska hjärna Vördnad inför livet. Det är fantastiskt att vi fungerar som vi gör. Mikrokosmos Beskriv den fantastiska storleksordningen. Hjärnan är som ett mikrokosmos. Hjärnan har flera omkopplingsstationer (synapser) med andra nervceller än det finns stjärnor i hela universum. ” Hjärnan, människan och kulturen” Stellan Sjödén 1998

Kopplingsstation mellan nerver Synapser Kopplingsstation mellan nerver Neurotransmittor Receptor Axon Nervtråd Synaps Kommentar: I nervsystemet finns miljarder av omkopplingsstationer mellan nervceller, så kallade synapser. För att en impuls skall ”kopplas över” till nästa nervråd måste en viss mängd av transmittorsubstans (överföringssubstans), tömmas ut från ”sändarnerven” till den spalt som skiljer nervtrådarna åt. Då denna mängd är tillräckligt stor dvs. tillräckligt av substansen ”fastnat” på speciella mottagarställen, receptorer, på den andra nerven, sänds impulsen vidare. En motorisk nervcell kan ha 200-300 synapser, en cell i lillhjärnan mer än1000 medan vissa celler i hjärnbarken har upp emot 30 000 synaps”kontakter”. Synapserna är mer känsliga för påverkan än själva nervfibern t ex. för syrebrist, mediciner (droger, sömnmedel narkos ). Viktiga transmittorsubstanser är noradrenalin, dopamin, serotonin som är neuropeptider, som kan fungera som transmittorsubstanser. Varje nerv kan i sin synaps frigöra ett stort antal signalsubstanser och effekten beror på inbördes förhållande mellan dessa samt vilken känslighet receptorerna har för dessa. Vissa signalsubstanser är mer stimulerande i nervsystemet, vissa hämmande, t ex. dopamin stimulerar handlingar vid ilska, nyfikenhet, sexuell upphetsning. Serotonin motverkar dessa och ger tillfredställelse genom att minska stressupplevelser och oro. (SSRI =”lyckopiller” ökar effekten av serotonin motverkar depression, ångest, oro samt hämmar sexuallusten. SSRI-preparat är serotoninåterupptagshämmare. Neuropeptider: Biologiskt aktiva kedjor av aminosyror som bildas i nervsystemet och i nervcellslika celler i magtarmsystemet.

Utvecklingsnivåer Hög nivå Tanke Hjärnbarken Känsla Limbiska systemet Drift Hjärnstammen Kommentar: Hjärnstammen är den ”primitivaste”delen av hjärnan, gemensam för alla djurarter. Den svarar för basala livsfunktioner som andning, cirkulation, ämnesomsättning och reflexer. Den svarar för vår överlevnad! Ur denna utvecklas grupper av celler som fångar upp och analyserar lukter, ursprunget till vårt känsloliv. Alla levande organismer avger en karakteristisk molekylsignatur, en doft. Doften ger signal till andra på avstånd (sexualpartner, fara, bytesdjur mm). Luktsinnet var det viktigaste sinnet för överlevnad tidigt i evolutionen. I luktloben börjar de första känslocellerna att utvecklas. Hos däggdjuren omslöt nya och viktiga cellskikt hjärnstammen, som en valk (limbus) limbiska systemet. Här utvecklades centra för det vi kallar känslor (begär, ursinne, skräck osv). men också centra för inlärnings- och minnesfunktionerna. För ca 100 miljoner år sedan inledde däggdjurens hjärna en tillväxtspurt och neocortex utvecklades. Människan har större neocortex än djuren. Med neocortex tänker vi, sammanställer och tolkar det våra sinnen rapporterar. Ökade förbindelser mellan limbiska systemet och neocortex ger möjlighet att uttrycka känslor på många olika sätt. Jämför en rädd hares och en människas olika möjligheter att uttrycka sin rädsla! Högre centra styr inte helt vårt känsloliv.Vid starka känslor/nödsituationer/ underordnar sig neocortex det limbiska systemet. Se bild! Eftersom den nya hjärnan utvecklats ur det limbiska systemet är de delar som styr våra känslor sammanflätade med alla delar av neocortex via mängder av nervtrådar. Detta ger känslorna mycket stora möjligheter att påverka övriga delar av hjärnan, också de intellektuella funktionerna. Bild ifrån SASSAM - Kognition Reflex Ryggmärgen Låg nivå

Känslohjärnan Pannloben Amygdala Hippocampus Kommentar: Bild på hjärnan sedd uppifrån. Amygdala: ”Mandel” Hippocampus: ”Sjöhästen” Amygdala: Centrum av ”Känslominnen”. Hippocampus: Centrum av ”Faktaminnen”. När vi får impulser utifrån går dessa till thalamus och sedan vidare till hjärnbarken men också direkt till amygdala. När impulsen kommer till amygdala och den känner igen impulsen som något vi ”skall vara rädda för” aktiveras amygdala och via hypothalamus går vårt ”kamp- och flyktsystem” igång, vi får stressreaktioner. Tidigare otrevliga händelser, exempelvis smärtupplevelser, finns i amygdala som ett minne, ”smärtminnet”. När likartade händelser inträffar startas aktiviteter i amygdala och via hypothalamus får vi stressreaktioner och eventuellt stressymtom. Djur utan amygdala är inte rädda och känner inte till sin plats i flocken och kan skada andra flockmedlemmar utan eftertanke. Barnets känslomässiga utveckling som påverkar amygdalas känslominnen och kopplas till medvetna upplevelser via mammans tolkningar ”Blev du rädd för…”, Är du ledsen för….” Hippocampus

Eget exempel. Använd SASSAM-kartan Vår känslo hjärna! Kommentar: Frågor om hjärnan och känslohjärnan? Kan detta sätt att se på sjukdom användas i det dagliga arbetet? Kanske har man redan detta (eller likartat sätt) att se på sjukdom? Praktikexempel: Använd SASSAM-kartan på eget medhavt exempel. Eget exempel. Använd SASSAM-kartan

Sjukdomar - orsaker Ett kontinuum Multifaktorialitet SASSAM-metodik Omgivning Psykosocial orsak Organisk-biologisk orsak Kommentar: Vi kan betrakta sjukdomar och symtom, såväl vad gäller etiologi (orsak) som förlopp, utifrån två olika aspekter: organisk-biologisk och psykosocial. Det är omöjligt att påstå att vissa sjukdomar inte skulle vara påverkade av psykologiska faktorer medan andra skulle vara det. I vissa fall är den organisk-biologiska orsaken mycket dominerande, till exempel vid ärftliga sjukdomar. Vid andra sjukdomstillstånd där psykologiska faktorer spelar en stor roll, till exempel vid fobier, kan kroppsliga symtom helt dominera symtombilden. I de flesta fallen är bakgrunden till sjukdomstillstånden multifaktoriella. Individ Multifaktorialitet

Stress - stressfysiologi Naturlig stress kontra långvarig stress-belastning Vad händer rent fysiskt i kroppen när vi stressar? Kommentar: Vad händer och hur uppstår tillstånd vi kallar för psykosomatiska? Faktorer som framkallar en stressreaktion hos individen kallas för stressorer. Vårt sätt att hantera stressorer är coping (bemästrande). Yttre påfrestningar i kombination med vårt arv, och vad vi tidigare varit med om i livet ger oss förutsättningar att bemästra stressen. För att förstå hur vi reagerar på påfrestning skall vi nu beskriva hur nervsystem och viktiga hormoner påverkas - psykofysiologi. Här kan nämnas några termer förutom coping som alexithymi och KASAM. Fördjupning finns inom området (se SASSAM avsnitt motivation).

Naturliga stressreaktioner Hot - fara Kämpa eller fly Kommentar: STRESS Stress är en fysiologisk reaktion på fara eller hot om fara och den sätter oss i försvarsberedskap inför kamp eller flykt. Individen mobiliserar den sympatiska grenen av autonoma nervsystemet, medan parasympatiska funktioner som matsmältning och reproduktion nedprioriteras. Den ökade sympatiska aktiviteten syftar till att individen ska öka sin fysiska och psykiska handlingsberedskap inför en kamp- eller flyktsituation. Under kamp och flykt vidgas pupillerna, andningsfrekvensen ökar, blodtrycket och pulsen stiger. Nivåer på katekolaminer och blodsocker ökar. Blodet, cirkulationen, prioriteras från bukhåla/tarmar till skelettmuskulaturen. Blodets koagulationsförmåga ökar och genom aktivering av de vita blodkropparna ökar även kroppens skydd mot infektioner.

Stress i arbetslivet Tempo Krav Otillräcklighet Ledarskap Monotoni Kommentar: Det finns så väl positiva som negativa stressorer i arbetslivet. Krav - kontroll modellen har med omständigheter i arbetet att göra. Det är viktigt att ta hänsyn till arbetsorganisatoriska och psykiska krav, den faktiska mängden av arbete som skall presteras samt arbetets svårighetsgrad. Höga krav, brist på kontroll och socialt stöd är riskfaktorer som kan få individen att reagera med spända muskler och värk. Svagt socialt nätverk har i vissa studier visat sig ha samband med nack-skulderproblem. Höga psykiska krav med litet beslutsutrymme definieras som spänt arbete. Det är viktigt att ha ett beslutsutrymme med möjligheter att påverka sin arbetssituation. Ländryggsproblem kan vara relaterade till bristande kontroll i arbetet. De tre nivåer som bör identifieras och åtgärdas vid skadlig stress i arbetet är : att förbättra arbetsorganisationen, minska belastningen och stärka individen genom utbildning och undervisning.

Privatlivets stress Förväntningar Plikt Sociala krav Egna krav Kommentar: Skillnader mellan män och kvinnor. Det är skillnad mellan män och kvinnor när det gäller mängdkrav vid arbete. Redan vid 10 timmars övertid per 40 timmars arbetsvecka ökar kvinnors risk för hjärtinfarkt. För männen måste övertidsarbetet vara större än för kvinnor för att risken för allvarlig sjukdom skall öka. En förklaring kan vara att kvinnorna än idag har större ansvar i hemarbetet. När arbetsdagen är slut sjunker männens blodtryck och hormoner , medan kvinnornas ökar. Ta upp Holmés – Rahes skala ( se avsnitt Psykiatri i SASSAM-utbildningen) för livshändelser där t ex. amortering av lån, giftermål, äktenskapliga problem kan vara allvarliga stressfaktorer. Sociala krav Egna krav

Långvarig belastning sjukdomsrisk Högt blodtryck Muskelspänning -smärta Låg calciumnivå i skelettet Matstörning/vikt Sänkt libido Sömnstörningar Vattenkastningsproblem Minnes- och koncentrationsstörningar Mental trötthet ”fördumning” Ångest -panikångest Snabbare åldrande Autonom dysfunktion Kommentar: Långvarig stress påverkar individen på många olika sätt och kan t ex medföra: -Högt blodtryck: Adekvat vid försvar, flykt. Kroppen kan inte skilja på faktisk fara och ”normala stimuli” som ger stress - fara (enl fight or flight). -Adekvat med muskelspänning vid försvar, flykt. Det är inte ändamålsenligt att dag efter dag t ex. sitta på en kontorsstol med spända muskler. -Det upplevs viktigare att snabbt förflytta sig än att sitta och äta i lugn och ro. -Det är inte ändamålsenligt att föda barn under krig utan i stället att ta hand om redan födda och sig själv. Därför inte bra att vara gravid. -Ändamålsenligt med sänkt libido vid flykt och krig. -”Farligt att somna i fiendeland”. Farligt att sova hårt, viktigt att vakna lätt. -”Minnestörningar” då man måste koncentrera sig på att slåss eller fly. -Hjärnan stänger av yttre stimuli, koncentrerar sig på överlevnad och avskärmar sig. -Om man inte har förmåga eller möjlighet/ makt att förutse framtiden (inte ens för den allra närmaste) återstår endast att uppleva allt som farligt! Autonom dysfunktion - se bild 25!

Gasen och bromsen! ”Flykt- och kampsystemet” Sympatiska systemet ”Lugn och ro systemet” Parasympatiska systemet Kommentar: Hans Selye, ungersk fysiolog beskrev på 1940-talet, kamp eller flykt-programmet eller spela död -programmet. När vargen jagar haren står valet mellan att fly - fäkta eller spela död. Sympatikus mobiliserar och ökar hjärtfrekvensen, blodtrycket stiger, puppiler vidgas (exempel från reklamens värld), tvärstrimmig muskulatur (armar - ben) tilldelas mer syre och adrenalinhalten stiger. Tips till handledaren att diskutera När kampen vi upplever är utsiktslös eller att vårt underläge ohjälpligt kan vi bokstavligen bli livlösa, osynliga och oattraktiva som byte för angriparen,vi tar till en ”Spela död”- reaktion. Diskutera det parasympatiska nervsystemets funktion med reaktioner utlösta av bland annat vagusnerven. Exempel: Allt från att kroppen kopplar av efter en måltid, cirkulationen omdirigeras till glatt muskulatur till det mest dramatiska, avsvimning vid en s k vasovagal reaktion.

Hormonerna Främre hypofysen Tillväxthormon ACTH TSH LH FSH Hjärnans signalämnen Främre hypofysen Tillväxthormon ACTH TSH LH FSH Bakre hypofysen Huden Sköldkörteln Brässen Bisköldkörtlarna Hjärtat (peptiter) Bukspottkörteln Mage magsyra -tarmar Binjuremärgen (Adrenalin) Kommentar: Hormoner: Från inre sekretoriska organ t ex. insulin, thyroxin, testosteron, östriol. Neuropeptider :Biologiskt aktiva kedjor av aminosyror bildade i nervceller verkar 1. via blodet till effektorgan, exempel bröst (oxcytosin) 2. lokalt t ex. via magtarmen 3. via synapser. Hypothalamus producerar oxcytosin (amning, får modern att fokusera på barnet och visa empati). Kemiskt närbesläktade ämnen är endorfiner (verkar på opiatreceptorer ger bland annat välbefinnande, endorfin”kick”. Vid akut stress ökar kortisolnivåerna i kroppen. Kortisol är livsnödvändigt för att vi skall kunna överleva en akut stressreaktion (slåss eller fly men också t ex. vid en operation!) Addisons sjukdom (binjurebarken fungerar inte), individens möjlighet att klara stress (olycka, operation, psykosocial stress) är mycket nedsatt. Kortison måste tillföras. Om stressvaret är förlängt/förstärkt (höga kortisolnivåer kvarstår länge) kan diabetes utvecklas, högt blodtryck, magsår, benurkalkning mm. Regleringen av kortisol är mycket komplex (se bilden) t ex. kronisk stress= höga kortisolnivåer och ny stress= ökad mängd kortisol som också kvarstår ännu längre än ”normalt” dvs kronisk stress ger ett förlängt stressvar!! Amygdala/hippokampus påverkas om kortisolnivåer är höga och kvarstår länge och skadas/minskar (minnesförsämring, tidigt åldrande). Binjurebarken (Kortisol) Njurar Moderkaka Äggstockar Testiklar

Sinnesintryck, kämpa eller fly Kamp eller flykt Sinnesintryck, kämpa eller fly Hypofysen stimulera CNS Hypofysen (ACTH) stimulerar binjurebarken Musklerna frigör aminosyror Blodkärlen sammandragna ”högt blodtryck” Levern aminiosyror- glukos Binjurebark producerar glukortikoider Blodkärl vidgas Blodkärl i huden dras samman Lungorna vidgas och andningstakt ökar Levern aminiosyror- glukos Hjärtat ökar hastighet blodvolym ökar Kommentar: Stressreaktionen är för individens och artens fortbestånd central för överlevnaden. Hela denna reaktion styrs av centralnervösa centra där hypothalamus (H) som ligger mitt i hjärnan, är sambandscentralen för stressreaktionen. H mottar ständigt stora mängder information från alla delar av kroppen och våra sinnesorgan via impulser i nervsystemet . Vidare sänder H kemiska (neuropeptider) och elektriska signaler till hypofysen som via sin insöndring av neuropeptider påverkar könskörtlarna och binjurebarken till produktion av könshormoner och kortisol. Från hypofysen insöndras också tillväxthormon ( av bl a blodsockernivåerna), prolaktin (betydelse för amning men också hjärtkärlsystemet och det immunologiska systemet.(kroppens försvarssystem mot t ex. infektioner och cancer). Förhöjda nivåer kan eventuellt medföra ökad risk för autoimmuna sjukdomar. Också stresshormonerna adrenalin, noradrenalin och tillväxthormon kan påverka immunsystemets funktion. Det sympatiska nervsystemet (det automatiska ”försvarsnervsystemet” som förmedlar impulser till alla delar av kroppen vid stress/försvar) är nära sammankopplat med hypothalamus och andra basala delar av hjärnan t ex. hippocampus (reptilhjärnan, den äldsta delen av hjärnan där centra för våra primitiva funktioner ligger). Hypothalamus påverkar hypofysen (CRF /corticotropin releasing faktor/ arginin vasopressin oxcytosin) då insöndrar ACTH når binjurarna- ökar kortisolinsöndringen. Binjuremärjen adrenalin -noradrenalin

Adrenerga mekanismer Sympatiska nervsystemet kopplat till adrenerga mekanismer Samverkar med bla könshormoner, sköldkörtelhormoner och oxcytosin Överlevnad för artens fortbestånd Kommentar: I närvaro av stress ökar aktiviteten inom den hypofysära-hypotalamiska-adrenokortikala axeln (HPA). Detta resulterar i insöndring av glukokortikiden kortisol. Detta hormon underlättar energimobilisering under stressreaktionen och utövar även immunosuppressiva och antiinflammatoriska effekter, delvis genom att hämma postinflammatoriska kininer som Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) och Tumör Nekros Faktor Alfa (TNF-alfa).

Opioida meknismer Parasympatiska nervsystemet kopplat till opioida mekanismer Samverkar med kortisol, pigmenthormon, tillväxthormon mfl Välbefinnande, inlärning, sömn, immunförsvaret men.. Kommentar: Vid det s k ”spela död-programmet” nedprioriteras den sympatiska energifrisättande aktiviteten till förmån för parasympatisk aktivitet. Detta kan beskrivas som ett belägringstillstånd då organismen lagrar energi i väntan på att faran skall gå över alternativt för att engagera sig i kamp/flykt. Fungerande sömn är viktig för återhämtning.

Symptomskattning autonomdysfunktion Markera vad som stämmer bäst för dig. Testa dig själv ! Inte alls = 0 p Litet grand = 1 p Måttligt = 2 p Ganska mycket = 3 p Väldigt mycket = 4 p 35 frågor ( 0-140 p) ref. 0-25 p medelvärde kvinnor 16 p Doktorerna Orvar och Curt Nyström utvecklade en symptomskattningsformulär för att kunna mäta autonomdysfunktion. (Stress and Crisis Inventory-93) Copyrigt 1995. Den försäkrade skattar 35 symptom som påverkar denne i vardagslivet enligt en 5-gradig skala. Tolkning av den typ av skattningar ska alltid göras av erfaren personal och i dialog med den försäkrade. Metoden användes vid bland annat vid försäkringsmedicinska utredningar.

Somatoform autonom dysfunktion Symptom presenteras av den försäkrade som om de berodde på fysisk sjukdom. Symptomen är vanligtvis av två typer Ingen av dessa tyder på någon kroppslig sjukdom Den ena symptomtypen utgörs av ökad autonom aktivitet Den andra typen är subjektiva klagomål på symptom. Enligt ICD 10 F 45.3 definieras Somatoform autonom dysfunktion enligt följande: Symptomen presenteras av patienten som om de berodde på fysisk sjukdom i ett system eller organ som helt eller delvis står under autonom innervation och kontroll såsom kardiovaskulära, gastrointestinala, respiratoriska och urogenitala system. Symptomen är vanligtvis av två typer, men ingen av dessa tyder på någon kroppslig sjukdom. Det ena symptomtypen utgörs av objektiva tecken på ökad autonom aktivitet såsom palpitationer, ökad svettning, rodnad och skakningar samt fruktan och oro att ha drabbats av kroppslig sjukdom. Den andra typen är subjektiva klagomål av ospecifik natur som flyktiga smärtor, brännande känslor, tyngdkänsla, stramhet som patienten hänför till ett specifikt organsystem.

Kroniskt somatoformt smärtsyndrom Den försäkrades besvär är störande smärtor som inte kan förklaras till fullo med…… Fysiologiska processer eller fysisk sjukdom Enligt ICD 10 definieras kroniskt somatoformt smärtsyndrom F45.4 som: Besvär med ihållande, uttalade och störande smärtor som inte kan förklaras till fullo med kända fysiologiska processer eller fysisk sjukdom och som förekommer tillsammans med konflikter eller psykosociala problem som är allvarliga nog att tillåta slutsatsen att dessa förorsakat tillståndet. Resultatet för den försäkrade kan bli ett ökat stöd och uppmärksamhet, både personligt och medicinskt.

”Psykosomatikträdet” ”Utbrändhet” Upplevd ”Elallergi” ”Hjärnstress- syndrom” PTSD Smärta Fibromyalgi Kommentar: Gunilla Bring har i sin avhandling från 1997 beskrivit ”Psykosomatikträdet”. Många tillstånd som presenteras i intygen till försäkringskassan kan ha samma ursprung. . Kroniskt trötthet

Långvarig stress, samma kärna? Fibromyalgi Utbrändhet Depression Kommentar: Vid ett symposium om ”utbrändhet” på medicinska riksstämman år 2000 uttalade sig docent Alexander Perski på följande sätt: Då man ser på de ovan angivna tillstånden (som illustreras på bilden), utifrån dagens kunskap om hur vårt nervsystem samverkar med immunsystem, hormonsystem och hela vår organism, ter det sig logiskt att betrakta dem som delfenomen som ”överlappar” varandra. Basen i uppkomstmekanismen kan tolkas som beroende på en långvarig ”kronisk” belastning av vårt psyko-neuro-immuno-endokrinologiska system. Hjärnstress Kronisk trötthet

Begreppet utbränd Referenser Christina Maslach Professor i psykologi, University of California Kommentar: Allt oftare ser vi på medicinska underlagen diagnosen ”Utbrändhet” Diskussion 1. Vad står detta för? 2. Finns det andra ”diagnoser” som används ”synonymt”? 3. Kan detta vara ”Psykosomatik”? Utbrändhetsdiagnosen är att se som ett speciellt tillstånd (ej med i DSM IV). Enligt ICD 10 Z 73.0 ska det betraktas som en speciell reaktion vid svår långvarig utmattning (kronisk stress) Stressreaktioner är inte sjukdomsframkallande i sig, utan ska ses som en kroppslig anpassningsreaktion. Detta under förutsättning att kroppen utsätts för kortvariga konfrontationer med stressorer. Långvarig stressexponering har ett dolt pris i form av slitage på organismens fysiologiska system, vilket ökar risken för sjukdomar. Bruce Mc Ewen beskriver fyra typer av långvariga stressbelastningar. Den första typen medför att organismen engageras i frekventa och intensiva stressreaktioner. Den andra typen innebär oförmåga att anpassa sig till upprepad stress. Den tredje leder till oförmåga att avsluta en stressreaktion när den väl påbörjats. Slutligen den fjärde innebär att organismen är oförmögen att prestera en normalt fysiologisk reaktion vid förnyad stress.

Utbrändhet Känslomässig utmattning Okänslighet inför andra människor Låg prestationsförmåga Kommentar: Professor Christina Maslach och medarbetare har utarbetat ett ”mätinstrument” för utbrändhet BMI The Maslach Burnout Inventory Manual = BMI mäter tre centrala sidor av en persons upplevelser i arbetet. 1 Utmattning----------------------Energi 2 Likgiltighet---------------------- Engagemang 3 Otillräcklighet-------------------Prestationer För 20 år sedan ansågs ”utbrändhet” främst drabba personer med arbete inom vård- och kontaktyrken (sjukvård, socialtjänst, utbildning) och emotionellt krävande personliga kontakter. Dessa yrkesgrupper är fortfarande i riskzonen men alltfler människor har idag arbeten där risk för ”utbrändhet” föreligger. Källa: Professor Christina Maslach ” Utbränd En bok om omsorgens pris” 1982 och ”Sanningen om utbrändhet” 1997

Utbrändhet Sex källor till utbrändhet (Maslach 1997) Stor arbetsbörda Avsaknad av kontroll Bristande uppskattning - återkoppling Orättvisa Dålig social gemenskap Värdekonflikter Kommentar: Samband mellan arbetsbelastning, avsaknad av socialt stöd (nätverk) och liten kontroll av arbetssituationen och hjärt-kärlsjukdom har visats i flera studier. (T Theorell ” Psykosomatisk medicin” 95). Individens personlighet, livserfarenheter, livssituation och fysiska begränsningar spelar också roll i hur arbetssituationen påverkar individen.

Symtom vid utbrändhet Uttröttbarhet / Trötthet / Irritabilitet Koncentrations- / Minnesproblem Nedstämdhet / Ångest Stor stresskänslighet Känslomässig förflackning Värdelöshetskänslor Smärta / Muskelvärk / Yrsel / Infektioner Försämrad problemlösningförmåga Problem med tidsuppfattning Kommentar: Vid utbrändhet kan det förekomma kognitiva, somatiska och psykiska symtom. Tunnelseende, överkänslighet för ljud, ljus och lukter, låg stresstolerans svårigheter med koncentration och minnesstörningar samt oförmåga att tänka klart är exempel på de kognitiva störningar. Mag-tarm problem, ökad smärtkänslighet, ökad infektionskänslighet, muskelproblem, sömnsvårigheter, trötthet och utmattning är exempel på somatiska symptom. Exempel på psykiska symptom vid utbrändhet är nedstämdhet och känslolabilitet.

Utdragen stress Stress Trötthet Utmattning Sammanbrott ”utbrändhet” Kommentar: I den inledande fasen till utbrändhet upplever individen en stark psykisk anspänning till följd av misslyckande och försök att bemästra upplevd stress (tense burnout). Under denna fas finns det risk för hjärt- kärlsjukdom. I den andra fasen reagerar individen med håglöshet, energilöshet, depression och apati ( listless burnout). Individbundna faktorer som typ A-beteende, gränslöst engagemang och prestationsbaserad självkänsla ökar sårbarheten för detta tillstånd och bör uppmärksammas vid behandling för att undvika återfall. Sammanbrott ”utbrändhet”

Behandling av utbrändhet Omhändertagande Medmänsklighet Fylla tomheten Skapa balans, kognitiv terapi, akupunktur Kroppsmedvetandeträning Meditation Hjälp till positiv omställning Hjälp till att ”ändra yttre ramar i livet” arbetet - socialt Det saknas fortfarande en vedertagen behandling mot utbrändhet. saknas fortfarande. Det pågår mycket forskning om utbrändhet men dess förlopp är bristfälligt undersökt. Kliniska iakttagelser tyder på att patienten genomgår en akut fas där behov av vila måste tillgodoses. Under denna fas bör den försäkrade befrias från vardagens krav, såväl yrkesmässiga som privata. Familjen bör erbjudas information och stöd. Vid detta tillstånd är det av stort värde att göra en SASSAM-kartläggning där individ- och omgivningsfaktorer kartläggs som stöd för att sätta igång rehabiliteringsåtgärder. Den försäkrade bör få möjlighet att delta i ett långsiktig rehabiliteringsprogram inriktat på att få hjälp till att uppnå en balans mellan krav och resurser och samtidigt ge nya färdigheter i stress- och livshantering.

Att lära mer och förebygga HAKuL-projektet. Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting Huvudsyftet med projektet är att på sikt förstärka och understödja den hållbara arbetshälsan hos anställda i kommuner och landsting Projektet startade 1999 och pågår tom 2003 Projektledare docent Eva Vingård vid sektionen för personskadeprevention vid Karolinska Institutet 9000 personer ingår i den undersökta kohorten, därav drygt 80% kvinnor Docent Eva Vingård vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för personskadeprevention vid Karolinska Institutet leder ett omfattande projekt för att på sikt understödja hållbar hälsa i arbetslivet hos anställda i kommuner och landsting (HAKuL). 9000 personer, flertalet kvinnor, ingår i ett projekt som pågår mellan 1999-2003. Deltagande enheter i Sverige är: Uppsala läns landsting (hela primärvården) Blekinge landsting (medicinklinik, tandvård och psykogeriatrik) Lunds Universitetssjukhus (psykiatrin) Sunderbyns sjukhus (ca hälften av de anställda) Bodens socialförvaltning Svartbäckens kommundel och Uppsala Entreprenad i Uppsala Malungs socialförvaltning Falu kommun (delar av socialförvaltningen, skolförvaltningen, gatukontoret och kommunservice) Olofströms kommun Lunds kommun (en skolförvaltning)

Sen Funktionsförmåga Rehabilitering Partiellt arbete Arbetsträning Den försäkrade ersättes av en vikarie Tidig rehabilitering Tidsaxel Sen Rehabilitering Partiellt arbete 10% av de anställda inom kommuner och landsting är sjukskrivna 28 dagar eller mer varje år 70 % är sjukskrivna för diagnoser från rörelseorganen, hjärta/kärl, lungor och p.g.a stressrelaterade diagnoser (HAKuL/HUR diagnoser) Ref. Eva Vingård. Förebyggande åtgärder eller tidig rehabilitering skapar optimala förutsättningar för individen att trots nedsatt funktionsförmåga (se den blåa linjen) komma tillbaka i arbetslivet. Vid långvarig sjukskrivning och passivitet ersätter arbetsgivaren den den sjukskrivne anställde med en vikarie. Vikarien är ofta högmotiverad och högpresterande. Detta faktum underlättar inte när den sjukskrivne försäkrade efter ”sen rehabilitering” ska påbörja arbetsträning och därefter arbeta, ofta deltid till en början, vid samma arbetsplats.

Arbetslivets faktorer för en god hälsa Känsla av delaktighet i arbetet Möjlighet att göra ett bra jobb Rimlig psykisk och fysisk belastning Bra ledarskap Möjlighet att lära nytt hela arbetslivet Krav i arbetet anpassade till kompetens och inflytande Docent Eva Vingård har fokuserat vid viktiga faktorer för arbetslivets faktorer för en god hälsa. Dessa är viktiga att ta hänsyn till då individen återgår i arbete efter rehabilitering och långtidssjukskrivning. Kartläggning av ”Omgivningsfaktorer” med stöd av SASSAM-kartan kan vara avgörande för en framgångsrik rehabiliteringsprocess.

PSYKOSOMATIK Referenser Referenslitteratur Bring G. Whiplash-relaterade skador och följdtillstånd. Akademisk avhandling, Umeå. Allmän medicin, Umeå universitet; 2001 Karasek R ,Theorell T. Healthy Work:stress, productivity and reconstruction of working life . Basic Books. New York; 1990. Nyström C & Nyström O. Stress and Crisis Inventory -SCI-93. Skattad stress verifierar autonom dysfunktion, Läkartidningen, 1996;93 (28-29), 2583-2584. Sivik T, Theorell T. Psykosomatisk medicin. Studentlitteratur; 1995. Maslach C, Leiter P. Sanningen om Utbrändhet. 1999 Maslach C. Utbränd. En bok om omsorgens pris. Stockholm: Natur och Kultur;19 85. Perski A. Stress och Sjukdom. 2001 Perski A. Det stressade hjärtat. 1999