Legionella i vatteninstallationer Hässleholm 2006-04-05 Görel Allestam gorel.allestam@smi.ki.se Vatten och Miljömikrobiologi 82 Solna Tel 08 - 457 2448

SMI och Legionella Expertkunskap Utbrott och smittspårningar Epidemiologi Metodutveckling Miljöanalyser Kartläggningsstudier Konsultuppdrag

Vanliga frågor Finns det något gränsvärde? Finns det ofarliga legionellabakterier? Vad gör legionella speciell jämfört med andra organismer? Nollvision – är det realistiskt?

Odling av legionellabakterier Kolonier av Legionella pneumophila från ett vattenprov

Verifiering av Legionella med IF Legionella pneumophila sg 1; 1000x; --- 10μm

Innehåll Legionellaprojektet – upplägg mikrobiologi Övriga tillväxtställen Kyltorn – bioreningar – tandläkarstolar mm

Legionella i vatteninstallationer Tekniska faktorer med risk för samhällsförvärvad legionellainfektion Samarbetsprojekt 2001-2004 Smittskyddsinstitutet VVS Installatörerna Boverket Smittskyddsläkarna Miljökontoren Kliniskt Mikrobiologiska laboratorier Referensgrupp: SoS, Klin lab, MHK, Sml

Studiens syfte Att identifiera faktorer i den fysiska miljön som befrämjar tillväxt av legionellabakterier i tappvarmvattensystem och som därmed kan innebära en hälsorisk

Undersökningsmetod Misstänkt legionellafall Vattenprov - analyser Legionellafynd i misstänkt smittkälla(or) Teknisk inspektion av vattensystemet Rapport över data enligt checklista Typning av patient och miljöisolat Riskanalys av tekniska och mikrobiologiska data Rapport ”inom kort” på hemsidorna

Fall 1

Fall 2 Patientdata Man 56 år, L pn sg 1 Bellingham Miljöprov Dusch spolat i bastu 2500/100ml, L pn sg 4 Portland Genotyp Ej samma Smittställe Oklart Tekniska orsaker Orenat sjövatten Kommentar Uppgifter om flera fall förekom Åtgärder vidtagna på vattnet

…….forts Fall 2 Sjövatten tas in på ca 3 meters djup via en 32mm plast slang via pump Hydrofor till 4 st varmvatten beredare av märket Nibe på totalt 1600 l vvc finns ej. Ledningarna är sparsamt isolerade och ligger i mot varandra djup via en 32mm plast slang via pump (bild 2), hydrofor till 4 st varmvatten beredare av märket Nibe på totalt 1600 liter. Bild 3. Vvc finns ej. Ledningarna är sparsamt isolerade och ligger i mot varandra. Bild 4

Fall 3

Antal fall under studieperioden 173 inrapporterade totalt till SMI 90 bedöms smittade i samhället 39 fall ingår i studien – 43% 15 kvinnor resten män Medianålder 68 år (annars 56 år)

Mikrobiologiska resultat

Legionella förekomst (F) och tillväxt (T) Sötvatten (F) ej i havsvatten Tappvarmvatten (T) Tappkallvatten (T) Kyltorn, kylvattenbassänger (T) Bubbelpooler (T) Bioreningsanläggning (T) Inomhusfontäner (T) Blomjord och kompost Tandläkarstolar (T) Dialysvatten (T) Is från ismaskiner (T) Processvatten, i mejerier och andra industrier (T) Befuktningsvatten för frukt och grönsaker (T) Fordonstvätt (T)

Maximala halter av legionella i olika system

Kyltorn Anläggningar med legionella Underlag prover till SMI 2004 – feb 2005

Varför växer legionella i kyltorn? Hur mycket kan det bli? Varför är kyltorn en riskfaktor? - komprimerad luftström - friskluftsintag för nära - installationsarbeten - processarbete

EWGLIs aktionsvärden Legionella cfu/100ml Antal bakterier cfu/ml Behov av åtgärd <100 <10 000 Ingen - System under kontroll <1 000 <100 000 Omprov - Se över kontrollåtgärder Gör en riskvärdering >1 000 >100 000 Omprov – Chockdosering med biocid – Revidera kontrollåtgärder och riskvärdering för att kunna vidta relevanta åtgärder

Så får jag kontroll på mitt kyltorn Identifiering av risker - Årstidsanvändning, uppstart, ålder? Göra en riskbedömning Upprätta kontrollprogram – Baserat på erfarenhet och vägledning Utföra analyser – Enligt EWGLI?? Vidta kontrollåtgärder – Biocider, rengöring sanering Revidera riskbedömning – ….om och om igen ….

Det var här det började…. ….in Dec 2004. This was what the Public Health Officier saw when she was investigating a case of LD. The patient worked at a P&P mill and the onset of disease occurred one week after the operation of the BTP was started. The PHO asked us at the Swedish Institute for Infectious Disease Control - Could the misty evaporation from the aeration pond spread aerosols containing legionella??? The answer was that nobody knew and she was encoured to sample the aeration pond.

Utredning av legionellafall - en man som arbetade på pappersbruket, dec 2004 Dusch i hemmet Negativ Dusch på arbetet Låg halt av L pn sg 4 Luftningsbass 1 000 000 000 cfu/L Legionella från patient och miljö L. pn sg 1 och samma genotyp MEN…. Ingen tydlig smittkälla, aldrig varit närmare än 100m från bioreningen. Investigation showed that shower at home of the LDcase was negative and in the shower at work L pn sg 4 was found in low counts. However the sample from the misty aerated pond showed unexpected high counts of legionella of 1000 millions /10 to the power of 8 per L. AFLP typning of the cases isolate and the pond isolate yielded the same genotype pattern. However the County Medical Officer, who was also involved, in the investigation came to the conclusion that there was no clear epidemilogical association between the LD case and the BTP since the man never where closer than 100 meter from the pond and never had visited the aerea.

Studie av legionella i biorening på pappersbruk Hur vanligt är det med tillväxt av legionella i bioreningar? I vilka halter? Kan kyltorn sprida legionella till bioreningen? Vilka tekniska riskfaktorer finns det i bioreningen som stimulerar legionellatillväxt? Bättre underlag behövs för riskvärdering och åtgärder!! We and the swedish forest industry wanted to know to what extent legionella was growing in the BTPs. And in addition if the cooling towers could introduce legionella to the treatment system. A technical inventory is on-going in order to find out if there are any factors that could facilitate the growth of the legionella bacteria in the BTPs. more knowledge and data was needed to carry out a riskassassment.

Antal prov med Legionella Resultat Provpunkter Antal prov med Legionella Kyltorn 3 / 12 (25%) Luftningsbassäng 24 / 43 (56%) Bioslam 21 / 39 (55%) Alla pappersbruk 28 / 43 (65%) Of the 12 cooling towers only 25% were positive. When it came to the aeration ponds and the biosludge more than 50% were positive. In 64% of all the mills legionella was isolated in one or more sampling points showing that legionella is freaquently occuring in this kind of treatment plants.

The amounts of legionella found in the aeration ponds were extremly high with levels above ten to the eight in 14 % of the mills. In 43 % of the mills no legionella was isolated. This can be due to laboratory methodology difficulties. The detection limit was in some cases as high as 1000000/L.

The same picture was seen in the results from the biosludge samples The same picture was seen in the results from the biosludge samples. This shows that legionella could persist in high amounts in the dewatered sludge. In some of the mills all the sludge produced is used for energy recovery and burnt directly at the mill. In other mills the sludge is also used for soil making. This can be a risk for human health since we have shown that legionella bacteria survive the composting process during at least 6 months.

Rekommenderade åtgärder PUA meddelande 6 okt 2005 Använd andningsskydd med filter P3 vid arbete vid eller omedelbar närhet av bioreningen och vid slamhantering Regelbunden rengöring av kyltorn Gör en riskbedömning och vidta nödvändiga åtgärder vid varje bruk Samråd bör ske med lokala tillsynsmyndigheter, Länsstyrelser och kommunernas Miljö och hälsoskyddskontor This risk management is what the Forest Industry has agreed upon so far. At all mills, even where legionella is not isolated, workers and visitors shall use respiratory protective masks when they are nearby the BTP. Maintenance of the cooling towers including regular cleaning is recommended. A risk assessment shall be performed at each mill in cooperation with local puplic health authoroties..

Slutsatser Många kända tillväxtfaktorer för legionella finns i bioreningen – rätt temperatur, syre, järn, närvaro av andra mikroorganismer….. Stor tidsvariation i legionellahalterna Enklare och känsligare analysmetoder behövs Begränsad påverkan av kyltorn på fynd av legionella i bioreningen Multiple factors in BTPs stimulate growth of legionella Preliminary results show that legionella counts vary over time Development of simple and more sensitive detection methods are needed. This systematic study have shown that the risk for false negative results depending on methodology diffuculties are Where previously sampling have shown no legionella The low counts of legionella in the cooling towers and low frequence of positive cooling towers show that they have limited impact on the legionella findings in the aeration ponds.

Obesvarade frågor Hur långt kan legionella spridas via luft Hur förhinda legionellatillväxt i biorening? Vilka kontrollerande åtgärder behövs? Hur stor är risken för den anställde eller kringboende? Dispersion of legionella from the aeration ponds must be studied to understand and assess the risk of spread of legionella and the impact on public health. Another question to be solved is whether it is possible to minimize or permanently prevent the legionella growth in the biological treatment plants. A systematic evaluation of control measures has to be done in a joint ful way.

Internet smittskyddsinstitutet.se sök Fakta om sjukdomar, Statistik, Analyser/Vatten och Miljö vvsi.se Legionellahandboken (eller beställes från Svensk Byggtjänst) ewgli.com/guidelines/download European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated LD boverket.se Ladda ner broschyren: Har du legionella i dina vattenledningar?

Tack !

Svenska dokument

Stort tack för att ni kom och lyssnade! Görel

…… och svar !!!!! Kontroll av legionellatillväxt är möjlig och nödvändig i vissa vattensystem

Kyltorn Anläggningar med legionella över aktionsgräns enligt EWGLI Underlag prover till SMI 2004 - feb 2005

Legionellos Smittvägar 1996-2004 Källa: Epid avd, SMI

Legionellos Ålders och könsfördelning 1994-2004 n= 890 , 629 män, 261 kvinnor Källa: B de Jong Epid. avd SMI

Legionella kan ge två infektioner Legionärssjuka Pontiac feber Symtom Lunginflammation Hög feber Andningssvårigheter Bröstsmärtor Torrhosta Förvirring Influensaliknande Feber Huvudvärk Muskelvärk Inkubationstid 2-14 dagar, normalt 5-6 24-38 timmar! Antal som insjuknar vid ett smittotillfälle 0,4-14% (uppgift från sjukhus) > 95% (Ex vid bad i bubbelpool)

Familjen Legionellaceae 48 arter varav 18 har associerats med sjd L. jordanis L. oakridgensis L. sainthelensi L. dumoffi L. birminghamensis L. wadsworthii L. bozemanii sg 1-2 L. pneumophila sg 1-16 L. micdadei L. erythra sg 1-2 L. anisa L. longbeachae sg 1-2 L. anisa L. erythra sg 1-2 L. longbeachae sg 1-2 L. hackeliae L. parisiensis L. tusconensis

Legionellautbrott Årtal Ort/Land Orsak Antal fall 1979-80 Västerås Kyltorn 63 1990-91 Värnamo sjh Duschvatten 31 2 Skövde Bubbelpool 23/24 2004 Lidköping Kyltorn >15 Gävle Bubbelpool ca 30 1999 Holland Inomhusfontän 226 2001 Murcia Kyltorn 449

Utbrott i England & Wales 1980-2003 Källa Utbrott LD PF Kyltorn 33 528 36 Varmvatten 24 70 0 Bubbelpool 6 53 7 Övriga 66 39 1 Okända 57 174 16 Totalt 129 864 60 Källa: John Lee, Information från CDSC

Legionellautbrott i Lidköping Aug - Sep 2004 Sjukdomsfall - minst 15 Kyltorn - 5 st med legionella Duschvattenprov - 3 med legionella Samma genetiska typ hos patient och i kyltorn men inte i duschvatten

Kartläggningsstudie 1992 i 13 kommuner knappt 1000 prov 11 av 13 kommuner, 85% 7 av 10 sjukhus, 70% 25% Varmvatten n=437 4% Kallvatten n=397 0% Vattenverk n=22 Endast L. pneumophila påvisades, vanligast serogrupp 3,6 Källa: Szewzyk och Stenström. R9:1993 Byggforskningsrådet

Varmvattensystem tillväxtfaktorer Temperatur 20-45 Biofilm Förrådsberedare Amöbor Brist på desinfektion Cirkulation