ett snabbspår från Ambulans Hjärnvägen ett snabbspår från Ambulans till Strokeenheten n = ca 600 pat (april 2011)

Ambulanssjukvården vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset upptagningsområde/ansvar ca. 650000 invånare 3 akutmottagningar

Så här ser det ut i Göteborg 8 % av befolkningen är äldre än 75 år Källa: www.goteborg.se

Så här ser det ut i ambulanssjukvården 44 % av patienter med preliminär medicinsk diagnos är äldre än 75 år Källa: Elvis, Pax

I genomsnitt åker var tredje person äldre än 75 år ambulans till medicinakuten en gång per år.

4. Cerebralt ca. 8 patienter/dygn 3000 patienter/år De tio största ambulansvårdade patientgrupperna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ vuxenakutmottagningar. 1. Bröstsmärta 2. Andnöd 3. Bukbesvär 4. Cerebralt ca. 8 patienter/dygn 3000 patienter/år 5. Nedsatt allmäntillstånd 6. Trauma höft 7. Intoxikation 8. Trauma skalle 9. Yrsel 10. Kramper Källa: Elvis, Pax

Patienter med misstänkt stroke Fördelning över dygnet inkomna med ambulans Fördelning över dygnet 32% Antal Pat 25% n=204 23% 12% 4% 4% Kl

Bakgrund till projektet Långa väntetider på akutmottagningen Patienter ej aktuella för trombolys prioriteras inte Många strokepatienter kommer tidigt till akutmottagningen, men sent upp till avdelning Patienten förlorar 1 dags träning och utredning Personalen saknar specialistkompetens för bedömning av bl.a. svaljfunktion Risk för komplikation

Akutmottagning Akutbehandling Beslut om inläggning/hemgång “Sortera” till “rätt” avdelning OM DIAGOSEN ÄR KLAR OCH INDIKATION FÖR INLÄGGNING FÖRELIGGER SÅ BEHÖVER PATIENTEN INTE PASSERA AKUTMOTTAGNINGEN? Exempel finns sedan tidigare från hjärtsjukvård och ortopedi (höftfrakturer)

Potentiella vinster Högre patienttillfredställelse Snabbare utredning (inför carotiskirurgi m.m) Snabbare start av rehabilitering Bättre resultat ? Minska risken för komplikationer (lunginflammation m.m) Minskad väntetid på akutmottagningen för övriga patienter

Förutsättningar för direktintag “Rätt diagnos” i ambulansen Allt som görs på akutmottagningen måste göras i ambulansen eller på avdelningen Måste vara medicinskt säkert, vårdbehovet skall kunna tillgodoses på mottagande avdelning Läkare måste finnas på avdelningen för bedömning, inskrivning, ordinationer, röntgenremisser etc.

Förutsättning för direktintag Allt som i dag görs på akutmottagningen måste i stället göras i ambulans eller på vårdavdelning Ambulansen ställer preliminär diagnos Tar EKG, Puls, Blodtryck, temp Sätter nål Avdelningen Tar blodprover Snabb läkarundersökning Ordna röntgenundersökning Behandling och rehabilitering kan starta direkt

112 Strokelarm Akutmottagningen Strokeavdelning

Pilotprojektet Projekttid : 080915-081207 Initialt 1 station (2 bilar) Specialutbildning för ambulans- och vårdavdelningspersonal Inklusions- / Exklusionskriterier Under projektiden vardagar 8.00-16.00 Mål: 1 timma från 112 till säng

Rutin i samband med ”direktinläggning” Ambulansen ställer preliminärdiagnos: Stroke Ej aktuellt med Trombolys Ambulansen kontrollerar ”checklista” Kontakt med ”vårdplatskoordinator” på Strokenheten som ”dubbelkollar” checklistan

Utveckling av “Hjärnvägen” Startade SU/Östra September 2008 SU/Mölndal April 2009 SU/Sahlgrenska September 2009 Alingsås Maj 2010 Till att börja med endast mån-fre 8-16 Sedan Mars 2010, Dygnet runt i Göteborg C:a 8 patienter per dygn i ambulans med misstänkt stroke, 3-4 av dessa är lämpliga för direktinläggning

Utveckling av “Hjärnvägen” Checklistan för exklusion ersatt med: - “ej TRIAGEFÄRG ORANGE/RÖD enligt METTS” Ambulansförare gör neurologundersökning “modifierad NIHSS” Gemensam VÅRDPLATSKOORDINATOR för de tre Strokeenheterna på SU/Sahlgrenska, SU/Östra och SU/Mölndal

“Hjärnkoll” = Vårdplatskoordinator Vård på Strokeenhet ger bättre resultat – starkt vetenskapligt stöd. I dag ofta problem med överbeläggningar – patienter hamnar på “fel” avdelning F.o.m. oktober 2009 gemensam vårdplatskoordinator för strokevården i Göteborg Ambulansen kontaktar kordinator om strokepatient – dirigerar ambulansen till det sjukhus som har bäst med vårdplatser på sin strokenhet “Bättre att komma till rätt avdelning på fel sjukhus än fel avdelning på rätt sjukhus”

Resultat Pilotstudie - 10 patienter Sept-Dec 2008 ”Diagnosutvärdering” - 206 pat. 2009-2011 Vetenskaplig studie - 53 pat. 2008-2009 49 kontroller

Resultat Piotstudie 10 patienter direktinlades 7 stroke 2 TIA 1 Syncopé flyttad till Mava 4 patienter nekade enl. checklista Syncopé Sepsis, temp Falltrauma/sårskada Patologiskt EKG

Projekttid 15/9 – 7/12 – 2008 53 patienter 38 patienter Antal patienter med misstänkt Stroke/TIA som under tidsperioden vårdats i projektambulanserna. Dygnets alla timmar, Veckans alla dagar 53 patienter 11 pat. Rädda Hjärnan 2 pat. till Kungälv 2 pat. vägrade att följa med amb. 38 patienter 25

Projekttid 15/9 – 7/12 – 2008 53 patienter 38 patienter Antal patienter med misstänkt Stroke/TIA som under tidsperioden vårdats i projektambulanserna. Dygnets alla timmar, Veckans alla dagar 53 patienter 11 pat. Rädda Hjärnan 2 pat. till Kungälv 2 pat. vägrade att följa med amb. 38 patienter Retrospektiv granskning av Ambulinkjournaler och checklistor visade att 19 patienter hade varit aktuella för vård på akuten 19 patienter hade varit aktuella för Fast-Track till strokeenheten 26

Ambulanstid, under strokeprojekttiden Upptagettid Jämförelsegrupp (n=24) Medel 43 min Median 43 min Fast-Track (n= 10 ) Medel 64 min Median 67,5 min Genomsnittlig mertid i ambulans + 21 min

Tider på akutmottagningen - Ej direktinläggning Tid på akutmottagningen SU/Ö för patienter med Stroke/TIA under kvartal 2 och 3, 2008 Medel 5 tim 30 min Median 3 tim 30 min

Tider på akutmottagningen - Ej direktinläggning Tid på akutmottagningen SU/Ö för patienter med Stroke/TIA under kvartal 2 och 3, 2008 Medel 5 tim 30 min Median 3 tim 30 min Tider då patienten vårdas i FastTrack-kedja Medel 55 min Median 55 min Tel.samtal 112 Säng på strokeenheten

Tider på akutmottagningen - Ej direktinläggning Tid på akutmottagningen SU/Ö för patienter med Stroke/TIA under kvartal 2 och 3, 2008 Medel 5 tim 30 min Median 3 tim 30 min Tider då patienten vårdas i FastTrack-kedja Medel 55 min Median 55 min Tel.samtal 112 Säng på strokeenheten Pat. ank. strokeenh. Möte Läk, rehab.pers. ca. 15 min

Samarbete 8-10

Upplevelsen av medicinsk säkerhet 6-10

Uppföljning Diagnos SU/S 2009-2011 n = 206 Andel (%) Stroke 61 TIA 21 ”Primärt misstanke om Stroke/TIA” 15 ”Ej Strokemisstanke” 3

Vetenskaplig studie Första 53 patienterna som direktinlagts Kontrollgrupp av matchade patienter som kommit till akuten, Östra i ambulans vardagar 8-16 samma inklusions- och exklusions-kriterier och som lagts in med misstänkt Stroke, samma avdelning

Ambulens direkt n = 53 Kontrollgrupp n = 49 Medelålder (range) 81 (48-94) 76 (43-79) Män /kvinnor 43% / 57% 49% / 51% Tidigare Stroke 27 (51%) 15 (31%) Hypertoni 35 (66%) 30 (61%) Förmaksflimmer 13 (25%) 13 (27%) Diabetes 8 (15%) 6 (12%) ”Byte av vårdavdelning” 3 (6%) 4 (8%)

Huvud-DIAGNOS Ambulens direkt n = 53 Kontrollgrupp n = 49 Stroke 29 (55%) 34 (69%) TIA 6 (11%) 3 (6%) Status Post Stroke 7 (14%) Epilepsi 1 (2%) Infektion 5 (9%) Annat 7 (13%) 4 (8%)

Patienter med Strokediagnos Ambulens direkt n = 29 Kontrollgrupp n = 34 Medelvårdtid (range) 19 (4-39) 19 (3-44) Tid från 112- Avdelning (medel) 57 min 5 timmar 39 min Eget boende efter 3 månader (om innan) 15 / 21 71% 20 /32 62% Träffat sjukgymnast insjuknandedagen 10 (34%) 7 (21%) Pneumoni 2 (7%) 1 (3%) Venös tromboembolism

Direktinläggning av Strokepatienter är: Konklusion Direktinläggning av Strokepatienter är: Organisatoriskt möjligt Troligen medicinskt säkert !? Skapar inte överinläggning Ger hög patienttillfredställelse Ger hög medarbetartillfredställelse Möjliggör tidigt insatt rehabilitering Kortar även väntetiden för ovriga patienter på akuten Bättre utnyttjande av gemensamma resurser ? Studie har INTE kunnat visa bättre medicinska resultat

Maj 2011 2 allvarliga incidensrapporter !! Vad har hänt ? Bristande rutiner ELLER bristande följsamhet av rutiner !

Råd om ni tänker starta ? Kontinuerlig uppföljning och utvärdering ! Börja i liten skala Utbilda ambulansen Motivera medarbetare (ambulans och vårdavdelning) Kontinuerlig uppföljning och utvärdering ! STÖRSTA NYTTAN PÅ SJUKHUS SOM SAKNAR AKUTINTAG !?

TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN ! Fortsättning följer !!!