Beroende psykiatri - somatik Olof Blix, överläkare Beroendemottagningen Länssjukhuset Ryhov Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Beroendekunskap LVM-lagstiftningen, när anmäla, akut kontra vanlig anmälan Läkemedelsberoende. Hur farliga är de beroendeframkallande medlen? Hur hantera smärta och ångest när den inte går över? Beroendekunskap – en genomgång av de olika grupperna beroendemedel, från alkohol och bensodiazepiner till amfetamin och heroin, och vilka behandlingsstrategier vi har idag.  Narkotiska medel som behandling – LARO och vuxna med ADHD.

LUSTCENTRUM Diazepam Minskad olust-relief Lust/belöning GHB Ecstasy ” LUSTCENTRUM ” Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Mesolimbiska dopamin systemet GBL HPA-Axeln GHB Ecstasy Sötsaker Alkohol + Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 + - (+) NMDA- rec - Serotonin (+) Glutamat Bensodiazepiner Amygdala-känslomässiga minnen + + + + + GABA opiater Opiat- rec. + + Endorfiner Enkefaliner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc + Morfin Heroin Dextropropoxifen + + Kodein + + + Centralstim Etc. Dopamin + Nicotin rec + Nicotin Amfetamin Kokain etc Hippocampus Cerebellum Basala gangl. + Cannabis CB1 Sedation, Lugn Frontalcortex Minskad olust-relief Lust/belöning -reward

6 stora starköl med och utan mat Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix LVM (SFS 1988:870) Ingår i Socialtjänstlagen (SOL) Vem som helst kan göra LVM-anmälan Missbrukshandläggare (kommun) utreder Socialnämnden beslutar Intyg från leg läkare ingår. ”friskförklara somatiskt” Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Missbruk, DSM IV ≥ 1 av följande under senaste året Upprepad användning som leder till misslyckanden att fullgöra skyldigheter i arbete, skola eller hemmet Upprepad användning i riskfyllda situationer såsom bilkörning, arbete Upprepade kontakter med rättsväsendet som följd av missbruket Fortsatt användande trots återkommande problem. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Beroende, DSM IV ≥3 kriterier uppfyllda under 12 månader Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix LVM behandlingen Statens institutionsstyrelse, (SiS), 11 hem Upp till 6 månader Frivilligplacering enl. § 27 möjlig på slutet Målsättnig bryta missbruket och motivera till frivillig vård Omedelbart omhändertagande (§ 13) ”livräddning” Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

LVM generell indikation enl § 4 När missbrukaren till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på andra sätt. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

LVM – specialindikationer enl § 4 1 Missbrukaren utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara 2 Missbrukaren kan befaras komma att allvarligt skada sig själv 3 Missbrukaren kan befaras komma att allvarligt skada någon närstående 4 Missbrukaren löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix LVM vård eller ej? Ålder > 18 år Såväl generell som minst en av specialindikationerna i § 4 ska vara uppfyllda. Pat under 18 års ålder används LVU vid behov av tvångsvård även vid missbruk Fortgående missbruk innebär ”viss varaktighet”, inte tillfälliga intoxer. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix LVM-anmälan Görs till socialnämnden, handläggare eller chef vid IFO (individ- och familjeomsorgen). Kan göras av vem som helst Kan göras muntligt, men bäst skriftligt Om läkare anmäler går det fortare om även LVM-intyg skickas med anmälan. Läkare har anmälningsplikt Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix ”Akut LVM” (§ 13) om 1 det är sannolikt att missbrukaren kan beredas vård med stöd av LVM och 2 rättens beslut ej kan avvaktas - på grund av att missbrukarens hälsotillstånd kan antas försämras allvarligt om inte vård ges omedelbart eller - på grund att det föreligger överhängande risk för att missbrukaren till följd av sitt tillstånd kommer att skada sig själv eller någon närstående. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Läkarrollen Anmälningsplikt åvilar enl § 6 LVM myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare. Inom hälso- och sjukvården omfattas endast läkarna av detta. Anmälan till socialnämndens ordförande Kan vara muntlig, bör kompleteras skriftligt Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Utredning enl § 7 Socialnämnden måste öppna utredning vid anmälan Vid § 4 begärs läkarintyg (§9) in före beslut Det bra om sådant intyg medföljer anmälan. Intygen avser huruvida enbart vård enl SoS räcker eller om det behövs sjukvård först. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Abstinens Fysisk och psykisk, när drognivåer sjunker När dämpande medel lämnar kroppen blir man orolig och uppstressad; Exciterad. Dämpande droger ger tydligast fysisk abstinens Stimulerande medel ger mest psykiska symtom Abstinenssymtom talar för att man utvecklat ett beroende. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Alkoholabstinens Hög puls (>100 = behandling krävs) och blodtryck Svettningar Oro, nedstämdhet Darrningar Puls > 120 = risk för Delirium Tremens (DT) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Delirium Tremens Livshotande tillstånd Förvirring (konfusion), ”kissar i papperskorg” Överretning i hela kroppen Kräver omedelbar farmakologisk behandling som dämpar ”överretningen” i hjärnan. Bensodiazepiner till SÖMN, om otillräckligt: Haldol (5-10 mg) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Epileptisk kramp (”EP”). Vanligare hos slitna med dubbelberoende alk + bensodiazepiner Behandlas med bensodiazepiner akut Förebyggs genom Carbamazepin (ge startdos 400-600 mg vid inäggning) • Obs! Alk + benspat – försenad EP! Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Wernicke-Korsakow Demensutveckling: konfusion, desorientering, rastlöshet. Konfabulationer. Neurologiskt: Ataxi, nystagmus, blickpares Förebyggs med Thiamin (Betabion®). Ges snarast vid misstanke. 100 mg (2 ml) omedelbart långsamt i.v. och ytterligare 2-3 ggr påföljande dagar. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Skadeverkningar Alkohol Ångest Sömnstörningar Depression Psykos Demens Beroende Bristsjukdomar Leverskador Gastrit – magsår Perifera nervskador Hypertoni Cardiomyopati Olyckor Sociala Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Uppföljning alk B-vitaminer (Thiamin, B12, Folsyra) Diagnostik samsjuklighet - behandling Läkemedel: Akamprosat och Naltrexon Antabus Rådgivning Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Bensodiazepiner, abstinens Ångest, oro, irritabilitet; dysfori/nedstämd Yrsel, ”kudddkänsla” i fotsulorna, tremor Öronsus/tinnitus, ljudöverkänslig Koncentrations- och minnessvårigheter Hjärtklappning, svettning, spända muskler Depersonalisation, derealisation, konfusion Kramper – Epilepsi Ljuskänslig (”solglasögon” inne) Delirium (psykos) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Benso-abstinens behandling Nedtrappning stegvis, långsamt Översätt aktuell bdz till diazepam eller oxazepam, ev stegvis. Tillägg Carbamazepin i slutet och under några månader efter avslutad nedtrappning (krampprofylax och stabiliserande). Apodos!! Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Skador Bensodiazepiner Ökad bakomliggande ångest Sömnstörningar Dysfori/depression Kognitiv nedsättning Minnesstörningar Epilepsi (”piller-ep”) Nedsatt reaktionstid (bilkörning!!) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Långsiktig beh BDZ-beroende Diagnostisera bakomliggande sjd – affektiv, neuropsyk, psykos? Återgå aldrig till högre dosnivå under nedtrappning, ta bara vilopaus. Inläggning v.b. Förklara mekanismerna. GABA-systemet mm, visa gärna ”lustcentrum”-bilden Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

LUSTCENTRA Diazepam Lust/belöning Minskad olust-relief GHB Ecstasy ” LUSTCENTRA ” Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Mesolimbiska dopamin systemet GBL HPA-Axeln GHB Ecstasy Sötsaker Alkohol + Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 + - (+) NMDA- rec - Serotonin (+) Glutamat Bensodiazepiner Amygdala-känslomässiga minnen + + + + + GABA opiater Opiat- rec. + + Endorfiner Enkefaliner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc + Morfin Heroin Dextropropoxifen + + Kodein + + + Centralstim Etc. Dopamin + Nicotin rec + Nicotin Amfetamin Kokain etc Hippocampus Cerebellum Basala gangl. + Cannabis Lust/belöning CB1 Sedation, Lugn Frontalcortex -reward Minskad olust-relief

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Cannabis abstinens Irritabiliet, koncentrationssvårigheter Sömnsvårigheter, olust, ångest, oro Inlärningsproblem, försämrad kognition Mycket långvariga besvär Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Skador cannabis Minnesstörningar Hormonrubbningar Amotivation Personlighetsförändringar Ångest Depression Psykos (debutera tidigare hos predisp pat) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Behandling, cannabisberoende Under abstinens: Klorpromazin 25-50 mg x 3-4 (licenspreparat Largactil®) Ev andra neuroleptika I låg dos Ev stabiliserande antiepileptika Efter abstinens: Diagnostisera o behandla eventuella andra diagnoser. Circadin 2 mg t n, eller Mirtazapin 15 mg Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Opiatabstinens Rinnsnuva, gäspningar, gåshud Oro och sömnstörningar. Rastlöshet. Värk i muskler, leder och i ben Lös mage – diarré, buk-kramper, kräkningar Elektrolytrubbningar som följd vid svår abstinens Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Opiatabstinens, behandling Nedtrappning på korstolerant preparat. Buprenorfin (”Suboxoneschema”) Mirtazapin 30-45 mg t.n. Vätska och näring i.v. vid svår abstinens Neuroleptika vid svår abstinens Obs! Andra samtidiga beroenden, speciellt bensodiazepiner och alkohol!! Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Opiater som ”medicin” Heroin, morfin, kodein, opium Ketobemidon, Fentanyl, Petidin, Buprenorfin -Smärta -hosta -diarré -stress, oro (NP!) -psykos Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Skador opiater Smärtsyndrom - Huvudvärk inkl migrän - Muskel- o ledvärk - ”Fibromyalgi” Tarmdystonier Mag-tarm kramper Förstoppning Gallsten Beroende Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Intagningskriterier LARO SOSFS 2009:27 Minimiålder 20 år 1 års dokumenterat opiatberoende, ICD-10 (endast heroin, morfin eller opium!!) Ej farligt sidomissbruk - interaktionsrisk Läkemedelsfri behandling otillräcklig Multidisciplinär behandlingsplan - helhet Ej under LVM Ej om utskriven < 3 månader från LARO Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Jönköpings län Remisser från socialtjänsten o psykiatri Behandlingsplan och ASI inkluderad Behandlingsplan uppdaterad efter behov första året, därefter en gång per år Egenremiss möjlig, liksom remiss från läkare eller exempelvis kriminalvården Central utredning Ryhov Suboxone lokalt, metadon centralt Ryhov Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Medicinsk behandling Metadon Avgiftning från benz och THC före medicininställning Inneliggande som regel 3-4 veckors upptrappning Plasmaprov Buprenorfin Avgiftning från benz och THC före medicininställning 3 dagars upptrappning Inneliggande om behov finns Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

LARO-mediciner dosstorlekar Metadon: 30-160 mg/dag Subutex 8 mg: 12-24 mg/dag Suboxone 8 mg: 16-24 mg/dag Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix LARO Livräddande Obehandlade = 60-80 x ↑ dödlighet I LARO = 3-4 x ↑ dödlighet Friv ut efter LARO = 6-8 x ↑ dödlighet Ofrivillig ut ur LARO = 65-80 x ↑ dödlighet Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Amfetamin abstinens Trötthet-utmattning, dysfori (nedstämd). Ökad aptit Livliga, obehagliga drömmar Sömnstörning (både för mycket o för lite) Psykomotorisk hämning eller agitation Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Amfetaminintox Choreatiskt syndrom (extrem motorisk hyperaktivitet) Exitatoriskt syndrom (BT +++ Puls+++ Temp+++) Dysautonomt syndrom – kraftig ångest, katastrofkänsla men initialt rel normalt BT,Puls o temp. Plötslig atoni, blodtrycksfall. Till IVA. Hög dödlighet Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Amfetaminavgiftning Sova ut Äta o dricka I akutfas ev ngn dag med oxazepam 15 mg x 3. Vid kraftig motorisk oro initialt diazepam 5-10 mg x 3 eller mer. Neuroleptika ej första 24 tim Diagnostik. ADHD? Affektiv? Stabiliserande? Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Långtidsbehandling amfetaminberoende Antabus (!). Nykterhet minskar återfallsrisk Stabiliserande antiepileptika (Karbamazepin, Lamotrigin, Valproat, Topiramat) SSRI sällan effektiva. Ev SNRI. Agomelatin (Valdoxan®) Melatonin (Circadin®) för sömnen Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Skador av amfetamin Kronisk dysfori/depression Ångest Psykos Koordinationsstörningar/Danssjuka Hjärnblödning Hjärtinfarkt Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Dose - Side effects + Euforia Time

Effect + N -

Dose + Side effects - Euforia Time Effect + N -

Amfetaminer som ”medicin” Amfetamin, dexamfetamin, fenmetralin, metylfenidat m fl - ADHD/ADD - (Depression) - Narkolepsi - Övervikt Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Intagningskriterier ADHD Neuropsykologiska test (psykolog) Självskattningsscheman Läkarbedömning och diagnostisering ADL bedömning (arbetsterapeut) Drogfrihet vid behandlingsstart Social vårdplan – boende och ekonomi Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Diagnosinstrument ADHD/ADD EuroCog, datoriserat test IVA+plus WAIS-III KSP (Karolinska Scales of Personality) SCID-II screening (personlighetsstörningar) WURS (Wender Utah Rating Scale) WRASS-2 (anhörigenkät) AQ (Autism-Spectrum Quotient för Asper-gers syndrom/högpresterande autism) RAADS Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix ADHD Under tiden 060101 – 110201 har 300 utredningar genomförts vid Bermott Ryhov Av dessa utgjorde 25% kvinnor (snittålder 38 år), 75 % män (snittålder 36 år). 220 hade vuxen ADHD Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Av de 300 utredda hade (%) ADHD diagnos (DSM IV) 74 Aspergers Syndrom (tilläggsdignos) 27 16 ingen pos behandlingseffekt 5 5 i fängelse 1,6 6 män avlidit efter utredning o diagnos 2 9 pat utvecklade psykos 2,5 115 av 198 bra behandlingseffekt 58 Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Andra diagnoser OCD Personlighetsstörningar (sekundära) Social fobi Affektiva Somatiska Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix ADHD läkemedel Metylfenidat OROS 18-27-36-54 mg Metylfenidat tabl 10 mg Metylfenidat kaps 10-20-30-40 mg Modafinil tabl 100 mg Atomoxitin kaps 10-18-25-40-60-80 mg (Dexamfetamin tabl 5 mg) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Biverkningar Måttligt ökad muskelspänning, få patienter Paranoida symtom Tics (en patient) Ökat amfetaminsug (en patient) Depression Ökad oro när medicinen ”går ur” Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix Kommunen: JUNEPOL Missbruk Beroende utan psykiatri Beroende med ”primärvårdspsykiatri” -Individuell behandling -Haschprogram -Återfallsprevention -Psykosociala insatser -Spelberoende Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix MYNDIGHETSSEKTIONEN Missbrukshandläggare (18 st) Utreder behandlingsbehov och beslutar om behandlingsinsatser -Slottsgruppen -Bruksborg - Q-bo -Andra institutioner inkl HVB-hem -LVM-utredningar -ASI Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Beroendeenheten, psykiatrin Vårdavdelning 16 sängplatser C:a 25 heltidstjänster Medelvårdtid 4 dygn Avgiftning Metadoninställning Dubbeldiagnoser Inställning ADHD-medicin (beroendepat) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix BOP= 3 beh.ass + 3 psyk.ssk Allvarlig psykiatrisk störning -Schizofreni -Andra psykossjd inkl schizoaffektiv -Allvarlig Bipolär -Allvarlig depression Svår personlighetsstörning - Emotionell instabil (”borderline”) - Schizotypal Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Beroendemottagningen Ryhov 4 sköterskor 3 skötare 1:e skötare Kurator 2 Psykologer Sjukgymnast 2 Sekreterare 2 Läkare Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Beroendemottagningen Beroende med övrig specialistpsykiatri LARO (Metadon, Subutex eller Suboxone) Tablettberoende (smärt- ångest- sömn) ADHD hos beroendepatienter Psykologutredningar på beroendepatienter Polikliniska avgiftningar Sjukgymnast (utredning o behandling) Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

The final word on nutrition, alcohol and health 1. The Japanese eat very little fat and suffer fewer heart attacks than the Americans, British or Canadians. 2. The Mexicans eat a lot of fat and also suffer fewer heart attacks than the Americans, British or Canadians. 3. The Japanese drink very little red wine and suffer fewer heart attacks than the Americans, British or Canadians. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix 4. The Italians drink large amounts of red wine and also suffer fewer heart attacks than the Americans, British or Canadians. 5. The Germans drink a lot of beer and eat lots of sausages and fats and suffer fewer heart attacks than the Americans, British or Canadians. 6. Ukrainians drink a lot of vodka, eat a lot of pirogues, cabbage rolls and suffer fewer heart attacks than the Americans, British or Canadians. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Karlskrona 26 oktober 2011 Blix CONCLUSION: Eat and drink what you like. Speaking English is what kills you. Karlskrona 26 oktober 2011 Blix

Tack för visat intresse! Olof Karlskrona 26 oktober 2011 Blix