Johan Scheer Ortopeden Linköping Ont i axeln Johan Scheer Ortopeden Linköping

Hemligheten med lyckad kirurgi är att välja ut rätt patient för sin åtgärd

Ont i axeln Impingement/subacromiell bursit Rotatorcuffsyndrom AC-ledsartros Frusen axel Cervikal rizopati Idiopatiskt smärtsyndrom Glenohumeral artros Skulderneurit Bicepstendinit

Anatomi Enormt ROM Gott ROM Brosket täcker 1/3 sfär Ingen uttalad hals Glenoiden täcker 20% “Unconstrained” Rotatorcuffen ett “dynamiskt acetabulum” Gott ROM Brosket täcker 2/3 sfär Uttalad hals Acetabulum täcker 40% Inneboende stabilitet

M Deltoideus Under evolutionen evolution Ökat i storlek Distal migration Alla andra skuldermuskler samverkar för att maximera dess kraft

Rotatormuffen Subscapularis Supraspinatus Infraspinatus Teres minor

Funktionell anatomi

Remiss från distriktsläkare Anamnes: 55-årig man, medicinerar med enalapril mot hypertoni. Arbetar som snickare. Fick ett ryck i sin högra arm från hunden. Därefter ont i axeln och svårt att lyfta ovan axelhöjd. MR via privatförsäkring visar genomgående supraspinatusruptur med retraktion. Frågeställning: Cuffruptur. Operation?

Subacromiell smärta Etiologi Multifaktoriellt Intrinsic faktorer: Ålder (Yamaguchi2001) Ärftlighet (Tashijan 2009) Hyperkolesterolemi (Tashijan 2012) Över/underbelastning (Michener 2003) Kärlförsörjning (Arce 2013) Rökning (Tashijan 2012) Varför får man subakromial smärta? Detta är ej helt kännt men presenteras som att flertalet faktorer sampelar och det kan variera från fall till fall dock brukar man dela upp faktorerna i de som påverkar sen degeneration direkt så som ålder- förekomsten av cuff rupturer ökar exponentiellt med åldern Ärftlighet påverkar syskonstudier har visat att amn har en ökad risk att drabbas av symtom och patologi i sina axlar om syskon har detta, hyperkolesterolemi har ass med ökad risk för kuff patologi, deposition av rester kan ev ge nedsatt elastisitet, både över och underbelastning kan påverka metabolismen av senvävnad negativt och leda till inflammation som kroppen inte kan läka och leda till apoptos samt manifest degeneration. Understimuli kan leda till apoptos av tenocyter… Kärlförsörjningen av framför allt lateraka delen av supraspiantus har kallats den kritisak zonen och detta ha ansetts vara förkalring till varför detta område ofta drabbas av genomgående ruptur dock ahr doppler studier visat att detta område kan hos dessa patienter vara hypervaskulariserat, rökning har bla kopplast till sämre läkning smominskar cell proliferation

Skapula och glenohumeral kinematik (Kibler 2012, Moor2013) Extrinsic faktorer: Akromion form (Bigliani 1997, Nyffeler 2006) Osteofyter Skapula och glenohumeral kinematik (Kibler 2012, Moor2013) Kapsel stramhet Hållning (Michener 2003, Arce 2013) Vilken/vilka faktor som är utlösande vet vi oftast inte! Extrinsik faktorer leder till degeneartion via yttre kompression av sena och bursa. Anatomiska förutsättnigar som Akromions form där den mer krokformade typen IIi anses ass med impingement, osteofyter på akromion eller i det coracoakromial ligamentet minskar det subakromial utrymmet men det är inte klar vilken patologi som kommer först kuffruptur eller osteofyter. I de flesta fall anses formen av kromion vara förvärvad och intemed född. Ändrad skapula och glenojumeralt rörelsemösner minskar det subakromial rummet detta kna vara pga fraktur och svaghet muskulärt. Stram bakre kapsel och en framåtlutad hålllning påverkar också subakromiala strukturer.

Studie i Linköping (BMJ 2012) Specifikt program: Baserat på eccentriska övningar för rotatormuffen och scapulastabilisatorer Kontrollprogram: ROM-ävningar för nacke och skuldra The specific programme was based on eccentric exercises for the rotator cuff and scpaula stabilising muscles And the control programme was range of motion exercise for neck and shoulders.

Corticosteroid injection Flowchart Inclusion Corticosteroid injection Randomisation Specific group 51 Control group 46 At the 3month follow-up all patients were asked if they still wanted ASD surgery or not and this result divided the patients into 4 groups. In the specific group 80% could be withdrawn from the waiting list and this was significantly more than the 37% in the control group. Specific group No ASD 41 80% Specific group ASD 10 Control group No ASD 17 37% Control group ASD 29 3 må

1-year follow-up; blinded assessor Efter 1 år Specific group No ASD 41 Specific group ASD 10 Control group No ASD 17 Control group ASD 29 1-year follow-up; blinded assessor Yes/No ASD ASD 2 At the 1 year follow-up only 2 patients from the specific exercise group choose ASD and 2 patients were lost resulting in that a total of 76% of the patients had been withdrawn from the waiting list in the specific group and significantly less, 36%, in the control group. Specific group No ASD 38 Lost 1 76% Specific group ASD 12 Control group No ASD 16 Lost 1 36% Control group ASD 29

CTA=Cuff Tear Arthropathy Slutstadium av massiv cuffruptur Artros och ofta pseudoparalys men inte alltid

Millgrom 1995 Asymptomatiska patienter USG Partiella eller genomgående rupturer

Varför får inte alla symtom som har rotatorkuff-patologi? Asymtomtiska rupturer (Tempelhof 1999) Lokalisationen viktigare än storleken Glenohumeral kinematik Rotatorkabel och kraftpar (Burkhart Clin Orthop Relat Res 1992) Ultraljudstudier har visat att det finns asymtomatiska rupturer men varför dessa patienter kan kompensera en genomgående ruptur är inte klart. Dock verkar vissa faktorer spela roll lokalisationen har mer betydelse än storleken av rupturen och om den sk rotatro kabeln är intakt kan biomekanike upprätthållas. Kabeln är en förtjockning i cuffen som sträcker sig från framkant av supraspiantus bak till infraspiantus.

Naturalförlopp av cuffrupturer 50% av genomgående rupturer progredierar under 4 år (USG – Safran 2011), framför allt hos äldre En del går från reparabla till irreparabla (Gerber 2012)

Stöd i litteraturen för att reparera degenerativ ruptur Inget övertygande stöd för att kuffreparation är mer effektivt än sjukgymnastik (Judge 2014 JBJ) Ingen skillnad mellan ASD eller Kuffreparation och ASD eller Bara sjukgymnastik 1-års uppföljning (Kukkonen 2014 JBJ) Även efter reparation 29-94% utebliven läkning eller reruptur (Tashjian 2012)

Subacromiell smärta Subacromiell bursit Rotatorcuffsyndrom Värk/smärta Aktivitetssmärta Postfunktionell värk Nattvärk Vilovärk Smärta vid abduktion Smärta vid inåtrotation Normalt passivt rörelseomfång Positivt impingement test Värk/smärta Aktivitetssmärta Postfunktionell värk Nattvärk Vilovärk Svaghet I axelhöjd Vid belly press test Vid utåtrotation Smärta vid abduktion Smärta vid inåtrotation Normalt passivt rörelseomfång Positivt impingement test

Behandling Rätt diagnos Spontanförbättring Sjukgymnastik Operation Bursektomi Acromioplastik Cuffsutur Muskeltransferering, patch, deltoid flap

Kalkaxel Bursit (akut) – kalken resorberas Kronisk – som impingement. Kalkens betydelse för smärtan? Kalken i sig resorberas (troligen) alltid

Frusen skuldra 1. Idiopatisk form 2. Posttraumatisk form Tilltagande stelhet utan föregående trauma Normal röntgen (osetopeni tillåtet) Global stelhet i undersökning 2. Posttraumatisk form 3. Typ 1-diabetesform

Frusen skuldra riskfaktorer Ålder (40-50) Ålder Neoplasi Thyroideasjukdomar Diabetes Neurol sjd (Stroke,Parkinson) Trauma Kirurgi

Frusen skuldra patologi Freezing (2-9 mån) Hypervasculär synovit Frozen (3-12 mån) Fibroblastproliferation – transformering till myofibroblaster (Liknar Dupuytrens kontrakturer) Thawing (12-42 mån)

Axelvärk/smärta - minimiutredning Status Atrofier ROM – aktivt/passivt Kraft utåtrotation/belly press Slätröntgen

Hemligheten med lyckad kirurgi är att välja ut rätt patient för sin åtgärd

Ont i axeln Impingement/subacromiell bursit Rotatorcuffsyndrom AC-ledsartros Frusen axel Cervikal rizopati Idiopatiskt smärtsyndrom Glenohumeral artros Skulderneurit Bicepstendinit

Sammanfattning Subacromiell smärta Rotatormuff Frusen axel Rätt utförd sjukgymnastik är en effektiv behandling Rotatormuff Svårt att välja ut kandidater för kirurgi Frusen axel Kirurgi i få utvalda fall. DM typ 1 svarar dåligt på allt

Tack!