Planeringsmöte 20101116 Linköping Agenda Nuläge Uppföljning Fredensborg Q-reflex och gemensamt lärande Projekten i respektive landsting Projektet i regionen Ekonomi – hur använder vi våra lokala resurser 14 december i Jönköping ls 3 samt var feb Processkartläggning Resurs som vi behöver i det regionala arbetet ERAS - patientinflytande RCC –vad händer just nu 2011 Nästa planeringsmöte

Förbättrade cancervårdkedjor Introduktion Processkartläggning Värdekompassen Vad vill vi åstadkomma? Processanalys Identifiera förbättringsarbete Introduktion fler verktyg Lära av varandra Förändra arbets-processer Avslutning Redovisning av resultat Hur gå vidare? Spridning? "LS O" Linköping 18 maj ”Vad finns? Vad krävs? Lärande-seminarium 1 2-3 sept.10 Lärande-seminarium 2 13 okt. -10 Lärande-seminarium 3 14 dec. -10 Lärande-seminarium 4 Febr. -11 På hemmaplan På hemmaplan På hemmaplan Förankra Kartlägga processer Testa förbättringar Förankra Testa nya arbetssätt Förankra Sprida

För medarbetare men kanske också för de flesta patienter Utgångspunkter för införande av förbättringar (Disseminating Innovations in Health Care; JAMA April 16, 2003, Berwick) What´s in it for me? – vad betyder det för mig? Compatibelt – Utbytbart - Att det stämmer med de värderingar och den kultur som man befinner sig i Enkelhet Utvecklingsbart – börja i liten skala Observerbart – att andra kan följa och se styrkorna

Det finns flera aspekter på hur man får in patient i vårt omhändertagandet, viktigt att komma ihåg är att vi är gäster i patientens vardag!

MINA RÅD- ATT TÄNKA PÅ NÄR SNAPS UTFORMAS OCH GENOMFÖRS Ge cancerbeskedet under värdiga former i en ”bra miljö”. Låt patienten (om möjligt) ha en anhörig med. Överlämna någon form av dagbok eller noteringsbok, där patienten själv kan notera bl.a hur behandlingarna fortskrider m.m.. Utförlig information om cancer, stomi, strålning och operation bör finnas.

Program för Lärande modell Mätnings modell Förbättrings modell Process modell

Vårdprocess koloncancer Patient söker vård (vårdcentral) n = dagar Om röntgen visar malignitet aviseras kirurgkliniken via röntgenrond ?? Undersökning och bedömning 11 Remiss till undersökning, t ex röntgen 24 Undersökning utförs 1-2 Svar på undersökning till remittent 1-30 1-48 6 8 Besök på kirurgklinik. Beslut om behandling 16 20 Remiss till kirurgklinik Start av behandling, operation PAD-svar 1-24 1-22 1-10 18-29 Besök VC till operation = 66 dagar 16 1 Remiss till efterbehandling Besök onkologklinik Återbesök, besked till patient 4 mån 8 6-17 ”Frisk patient” 8-22 Besök onkologklinik = 45 dagar

Antal nyinsjuknade fall av tjocktarmscancer (Östergötland, 2004-2008)

GI-cancer (453, 2008) Coloncancer (212, 2008) GI-symtom (????????)

Vilka är vi i Östergötland som ska förbättra processen? 182 läkare inom primärvården Kirurgiska kliniken 300 medarbetare varav 18 specialistläkare inom kirurgi 9 ST-läkare 119 sjuksköterskor Onkologiska kliniken 150 medarbetare varav 11 specialistläkare 45 sjuksköterskor Sju kuratorer inom kirurgi och onkologi 23 läkare inom palliativa verksamheter

Åldersfördelning nya GI-cancer fall (Östergötland, 2008) Screening?

Stadium vid diagnos (TNM, 2009)

Cancervårdens viktiga övergångar (eller händelser i en människas liv där hon ska erbjudas rätt vård i rätt tid) Diagnos Recidiv/Generalisering Försämring Fri från cancer Fri från cancer Avlida i cancer Leva med cancer Leva med cancer Avlida i cancer Avlida i cancer

Prevention i befolkning Symtom hos individ H Utredningsfasen E Utredningsfasen H Patient- och anhörigupplevelser E Patient- och anhörigupplevelser Diagnos H Palliativa fasen E Palliativa fasen Avlida i cancer Frisk Frisk Leva med cancer Försämring Recidiv/generalisering F - Prevention Prevention i befolkning Ruta = delprojekt inom området i cirkeln Rosa ruta = E - Östergötlands läns delprojekt Grön ruta = F - Jönköpings läns läns delprojekt Ljusblå ruta = H - Kalmar läns delprojekt

Olika perspektiv i patientens process Diagnos utredning Åtgärder Behandling till Uppföljning

Mina GG:s förväntningar på er! Proffs på förbättringsarbete – ni blir föredöme i gruppen Uttalat patientperspektiv med ökat deltagande av patienter och anhöriga, både i vården och i planering, ledning och styrning av cancervården Upplägg som går att utvärdera Resultaten ska kunna generaliseras och appliceras i större skala Vågar tänka och testa helt nya saker – man får misslyckas! 2010-09-03 | Sydöstra regionen Ännu bättre cancervård

Follow-up & monitoring 4/8/2017 Diet? Risk assessment? Screening? Pt. education? Colonoscopy? Biopsy? Staging? Surgery? Colostomy? Radiation? Chemotherapy? Shared decision-making? Colostomy care? Cancer activity? Palliative care? ACTIVITIES Zone of greatest attention Diagnosis & treatment Follow-up & monitoring End of life care Pre-diagnosis Screening events? Prevalence? Pt. awareness? Stage at diagnosis? Treatment algorithm? Complications? Pt. understanding, satisfaction? Q,S,V measures? Survival length? Activities of daily living? Monitoring algorithm? Pain control? Good death? Family help? MEASURES Draft Jan, 2010 pbb 19

Possible steps Clarify aim 4/8/2017 Possible steps Clarify aim Document actual processes, variation within segments of care/life Benchmark performance in region, Sweden Establish priorities Network action groups (practitioners, students & teachers, patient, family members, measurement and improvement experts) 20

Identifierat förbättrings-område Mål Åtgärder Ansvar för genomförande Tidsplan och mätningar

Värdeanalys av koloncancerprocessen Identifiering av aktuella patienter Utredning/ diagnostik Behandling Uppföljning Värdeskapande Icke värdeskapande

Mall för definition av mätetal Mätetal/mått (Ge ett specifikt namn, exempelvis antal avlidna per tusen slutenvårds-tillfällen) Operationalisering (Definiera tydligt mätetalet, ange täljare och nämnare om det är andel/procent mått. Beskriv vad som inkluderas och exkluderas) Datakälla (Beskriver var vi kan hitta data. Det kan vara journal, enkäter, databaser, etc.) Datainsamling: Frekvens (dagligen, veckovis, månadsvis eller kvartal) Metod (IT-stöd, manuellt, telefon, etc.) Baslinje (utgångsläge) Period värde Mål kortsiktigt långsiktigt

Hemuppgift sem 1 till 2 Beskriv koloncancerprocessen utifrån följande: - Patienter (kön, ålder, antal, fördelning avseende specifika behov) - Kompetenser (medarbetare/professioner/kompetensnivå) - Processkarta (patientens väg) Ta fram en Värdekompass Identifiera för varje perspektiv faktorer som påverkar. Gör en Drivkraftsanalys för varje perspektiv, ta fram primära och sekundära drivkrafter. Finns mått och resultat idag? Identifiera och lista problemområden Ta fram förbättringsområden och handlingsplan. Finns de resurspersoner som behövs för fortsatt arbete?

Hemuppgift LS2 till 3 Ta fram tre mått i varje perspektiv utifrån den lokala koloncancerprocessen – Värdekompass Sekundära drivkrafter – hur gör vi? Fortsatt arbete med länsgemensam processkarta utifrån öppen processmodell för koloncancerpatienten För vem? Utgå från patient/profession? Detaljeringsnivå? Gör Värdeanalys

Förbättrade cancervårdkedjor Introduktion Processkartläggning Värdekompassen Vad vill vi åstadkomma? Processanalys Identifiera förbättringsarbete Introduktion fler verktyg Lära av varandra Förändra arbets-processer Avslutning Redovisning av resultat Hur gå vidare? Spridning? "LS O" Linköping 18 maj ”Vad finns? Vad krävs? Lärande-seminarium 1 2-3 sept.10 Lärande-seminarium 2 13 okt. -10 Lärande-seminarium 3 14 dec. -10 Lärande-seminarium 4 Febr. -11 På hemmaplan På hemmaplan På hemmaplan Förankra Kartlägga processer Testa förbättringar Förankra Testa nya arbetssätt Förankra Sprida

Flera olika kunskapssystem behöver hänga ihop för att ge förbättringar Evidens vi använder – och hur? Riktlinjer, vårdprogram Hur vi får evidens omsatt i praktiken – ledning, lärande Generaliserbar vetenskaplig evidens Mätbara resultat- Förbättringar över tid Speciella kontexten + Hur det ser ut hos oss? Patientens väg? Ex. i kvalitetsregistren Forskning Efter Batalden, Davidoff, 2007

Patientsäkerhet Tillförlitlighet GTT och Händelseanlays Att utveckla reliabilitet GTT och Händelseanlays

Follow-up & monitoring 4/8/2017 Diet? Risk assessment? Screening? Pt. education? Colonoscopy? Biopsy? Staging? Surgery? Colostomy? Radiation? Chemotherapy? Shared decision-making? Colostomy care? Cancer activity? Palliative care? ACTIVITIES Zone of greatest attention Diagnosis & treatment Follow-up & monitoring End of life care Pre-diagnosis Screening events? Prevalence? Pt. awareness? Stage at diagnosis? Treatment algorithm? Complications? Pt. understanding, satisfaction? Q,S,V measures? Survival length? Activities of daily living? Monitoring algorithm? Pain control? Good death? Family help? MEASURES Draft Jan, 2010 pbb 29

Tidig upptäckt Område Problem Lösning Patienten Vet ej alarmsymtom dvs när söka Vet ej var söka Nationell info Lokal info Vårdcentralen Fel råd av tel-ssk Fel prioritering av tel-ssk Dålig tillgänglighet till läkare Fel planering av besök Fel utredning mht ev. diagnos Fortbildning Systematik (checklista) Fortsatt utredning för att utesluta ca Oklar remissinstans/undersökning Lång väntetid Enklare rutiner Systematik (jämlik vård) Bättre prioritering Fortsatt utredning för att ställa annan diagnos Snabbt åter till våc Cosmic Behandling Avgöra behandling Genomföra behandling vårdriktlinjer

Frustrationen över att vara mitt i smeten men inte kunna vara delaktig i processerna runt omkring sin verksamhet Trots att vi är en helt central och omistlig del i cancervårdkedjan så upplever jag att vi är satta åt sidan när det gäller planering av vårdprocesser, diagnostik och i synnerhet alla dessa mer eller mindre adekvata uppföljningar.  Vi tar ju hand om cancer från alla cancerområden och till slut måste vi få en prioritering om hur omfattande uppföljningar ska vara och inom vilka cancerområden som har prioritet. 

Rehab arbetet

Modell för Management av hälso- och sjukvård för äldre Chronic Care Management Model Modell för Management av hälso- och sjukvård för äldre Bättre resultat Väl informerade, aktiva patienter Väl förberedda, proaktiva sjukvårdsteam Produktiva interaktioner 1. Kommunerna Resurser och policyer 2. Hälso- och sjukvårdsystemet Hälso- och sjukvårdsorganisationen 3. Egenvård Stöd 4. Produktions- systemet Design 5. Beslut Stöd 6. Klinisk information IT-stöd Källa: Wagner, E.H. Chronic Disease Management: What Will It Take to Improve Care for Chronic Illness? Effective Clinical Practice 1998; 1:2-4.

Forss förfrågan - vi föreslår FORSS att göra en särskild satsning för att stärka såväl den regionala hälso- och sjukvården som kunskapsbildningen kopplat till förbättringsinsatser För att generera värdefull kunskap vore det av stort värde att kunna finansiera en forskare per landsting som kan följa och dokumentera förbättringsinsatserna kontinuerligt på nära håll; leva mitt i förändringsarbetet. Utifrån sådan prospektiv datainsamling kan dessa forskare sedan tillsammans med andra, intresserade forskare från regionen besvara frågor som: Vilka effekter kan geografiskt heltäckande sjukvårdssystem uppnå med ett kollaborativt förbättringsarbete beträffande coloncancer, och hur? Vilka generaliserbara lärdomar om förbättring av cancervård ur ett befolknings- och patientperspektiv kan dras utifrån försöksverksamheten?

Fokus på relationer och processer Helhet TEORI FÖRSTÅELSE AV SYSTEM PSYKOLOGI FÖRSTÅELSE AV VARIATION KUNSKAPS- Fokus på Struktur & uppgifter Många Riktiga svar Paradox Fragmentering Delat ledarskap Ett enda rätt svar Makt & kontroll Linjärt tänkande A ----B Top/Down beslut Enighet & konsensus System- tänkande Bestämma själv Konkurrens Kollektiv ledning & Inflytande av många Samarbete/ Gemensamma enheter Källa: Dialogue, by Linda Ellinor and Glenna Gerard, p. 45

Kommande seminarier: 14 december 2010, Qulturum, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 9 februari 2010, Plats meddelas senare

Värdekompass för koloncancer Funktionellt status/hälsostatus (vad är viktigt för patientens dagliga liv) Fysiskt Psykiskt Socialt Kliniskt status/ Vårdbehov (vad är viktigt för dig som profession) Provresultat Komplikationer/ avvikelser Patient/kundupplevda behov (vad är viktigt i vården för dig som patient) Upplevd hälsovinst Med sättet att ge vård Bästa möjliga värde Resurser/Kostnader (vad kostar det, vilka resurser används, kompetensbehov) Direkta Indirekta

Drivkraftsanalys Primära drivkrafter (2-4) ”Vad?” Sekundära drivkrafter ”Hur?” A P S D Mål/ målområde Mått och mätetal Patient/kund-upplevda behov Mått och mätetal Mått och mätetal Mått och mätetal © Richard Scoville & Catalyst Institute

Ennhanced Recovery After Surgery ERAS Ennhanced Recovery After Surgery = Fast-track surgery

Sammanställning frågor- Presentatör/sändare Hur införa/sprida redan bra/bättre metoder/processer än de traditionella? Vad mycket mer det ständigt finns att förbättra! Kontakt VC- kirurg vid tarmsymtom! NZ Varför tar det så lång tid från första besöket på VC tills man får rätt diagnos? Snabbare beslutsväg på det lilla sjukhuset Vem prioriterar remisser från DLM? Varför ska patienten utredas på DLM? Vad gör man för att minska väntetiden? Vilken tillgång att få reflektera med andra som brottas med samma frågor. Det är viktigt att undersöka hur det verkligen är – nuläget, för att kunna förbättra processen! Viktigt att få med läkare i preventionsarbetet för att få genomslag. Tid för PAD-svar efter operation? Faller patienter utanför ramen? Kan vi få stående tider på röntgen? Här finns engagemang Hur gör vi med patienter som visar sig ha spridd sjukdom under den preoperativa utredningen? IT-stöd kan störa och försvåra värdeskapande tid. Skiljer sig rapportering till cancerregister mellan sjukhusen i regionen? Varför screenar man inte för coloncancer när det är så lätt att ta bajsprov? Var finns onkologen i vårdkedjan – hur många olika processer Många delar som kan förbättras – hur prioritera? – vilka steg skall tas?

Sammanställning frågor/Lyssnare/ mottagare Förväntningar på mig preventivt Värdeskapande processer/ händelser rör patienten Att ledtiderna är längre än man tror Mätetal ingår inte på ett enkelt sätt i dagens rutiner Svårt att få det preventiva att hänga ihop med övriga processer Screening? Screening? Finns evidens? Kan vi ha ett kontrakt mellan olika aktörer i processen? Att svarstiderna för PAD.svaret är för långa och måste minskas Fråga patienten vad som är viktigt. Ex viktigt att träffa samma doktor eller en doktor som kan svara. Synliggörandet av brytpunkt. Pat får en pärm från sjukhuset med sig till PV/ kommunen. Där finns redan vb-ord i injektionsform (?) för 4 (?) symtom Hur förankrar vi projektet i hemlandstinget? Olika landsting jobbar olika med ”läxorna” många kommer pånya bra idéer. Sprid dessa mellan lärandeseminarierna. Rätt information på remisser. – kan standardiserade mallar göras? Varför ej rekto på DLM? Varför 3-4 veckor för PAD-svar? Bygger mycket på eldsjälsarbete i vardagen för att utveckla. Arbetssätt för förändring behöver lyftas in på ledarskapsnivå – övergripande beslut Bredda tänket kring kompetens ur ”boxen” ta in från andra håll Patientväg lång och krånglig Uppföljning är oorganisk (?) Vet vi att vi ger samma insatser ”alla gånger”? Hur man presenterar data Primär prevention – spännande! Kanske en doktor med i projektet. Ingångskriterier för utredning – tydliggör Att minska ledtiden till diagnosenbör ses som mycket viktigt även i fall utan cancer Problemområde –information. Hur ska detta förbättras?standardisering, anpassning, uppföljning, mer, mindre, oftare, sällan, andra kanaler? Mycket välgjord kartläggning av Eksjö Vikten av att pat får rätt handläggande från början redan i primärvården 20-25% är generaliserade vid diagnos. Om vi upptäckte fler tidigare och minskar denna andel kommer fler att överleva osv. Detta måste vi lösa! Kalmar hade integrerat kompetenserna i processen med själva kartan . det var SMART Skilda angreppssätt på vår uppgift beroende på län. Processen med metastaserad cancer är komplex och svåröverskådlig Tydlig vårdkedja. Undvik dubbelarbete – rundgång Lyssnare – patientperspektiv.. Från misstanke (steg 1)–info om vad som kommer att ske tills jag får besked (steg 2) Viktigt samarbeta över gränserna från prevention till palliation för patientens skull! Hur olika uppläggen är i de olika landstingen. Planera diagnostiken- ”stående tider” tex CT buk, kolonröntgen.

reflektion Vi opererar äldre och äldre..vad är delaktighet? Det räcker inte med bilden av tumören utan det gäller att få en bild av PERSONEN Finns det specifika patientgrupper att uppmärksamma extra? Vad händer när vi inte kan köra mainstreampaketet Identifiering och divergering Vikten av briefing och debriefing även i opererande miljöer Göra en fyrfältare avseende var pat i palliativ vård befinner sig Göra multidisciplinära konferenser - två typer - när och hur? Alla resurser samtidigt tillgängliga för mtd 12 mån Att ta fram checklista för remisskrivande –behöver utveckla feedback i färg för bättre remisskrivande