Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom SBU:s arbetsgrupp Maria Tillfors och Cecilia Svanborg Ingvar Krakau och Per Allard Lisa Ekselius Petter Gustavsson och Kristina Bengtsson Broström Mia Ramklint och Charlotta Sunnqvist

Depression i primärvården 80% av alla med depression handläggs i primärvården Upp till 50% med depression söker inte läkare. 50-70% av deprimerade får ej diagnos.

Tidens sjukdomar… Långvarig smärta Posttraumatisk stress Fibromyalgi Långvarig smärta Posttraumatisk stress Elöverkänslighet Multipel kemisk känslighet Amalgamöverkänslighet Neurasteni Astenia Trötthetsyndrom Kroniskt trötthetssyndrom Psykasteni Utbrändhet Utmattningssyndrom Ångest Depression Uppgivenhetssyndrom orolig nedstämd trött plågad

Depression - DSM-IV-TR http://allpsych.com/disorders/dsm.html Minst fem av följande symptom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Nedstämdhet under större delen av dagen Klart minskat intresse/glädje Betydande viktförändring Sömnstörning (sover för lite eller för mycket) Psykomotorisk agitation eller hämning Svaghetskänsla eller brist på energi Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga Återkommande tankar på döden, självmordstankar eller självmordsförsök/planer Därutöver: Uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression Symptomen orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion Beror inte på droger, mediciner eller kroppslig sjukdom Symptomen förklaras inte bättre med sorgereaktion Minst ett av dessa

Kriteriekonkordans mellan ICD-!0 och DSM-IV ICD-10 DSM-IV Minst 2 av 3 nedanstående: A. Minst 5 nedanstående Nedstämdhet 1. Nedstämdhet 2. Minskad glädje/intresse Energifattigdom Minskad aktivitet Därtill minst 1 av nedanstående, eller totalt minst 4: Minskat självförtroende Minskat självförtroende + självanklagelser Självanklagelser Dödstankar Koncentrationssvårighet Psykomotorisk hämning Sömnproblem Mat/viktproblem B. Ej blandepisod depression/mani C Signifikant lidande/funktionsinskränkning D. Ej effekt av droger E Ej förlängs sorgereaktion eller inadekvat sorgereaktion

Bakgrund Kunskapsläget om tillförlitligheten av intervjuer, formulär för screening och svårighetsgrad är oklart Diagnostik saknas i såväl SBU:s depressionsrapport som Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer Minst 60 formulär används i Sverige idag Praxis varierar mycket

Förteckning över granskade formulär för diagnostik och uppföljning vid depression

Diagnostik av förstämningssyndrom Frågeställningar Underlag Hur gör kliniker? Används diagnostiska hjälpmedel? strukturerade och semistrukturerade intervjuer formulär för riktad screening skalor för svårighetsgrad Vad vet vi om diagnostikens tillförlitlighet? Leder användning av bedömningsformulär till förbättrad diagnostik handläggning symtom och tillfrisknande Praxisundersökning Inventering av formulär Litteraturgranskning

Avgränsningar Formulär som används i Sverige Barn, vuxna och äldre i kliniska populationer i Europa, USA, Australien/Nya Zeeland Ursprungligen definierat tröskelvärde och användningsområde Strikta krav på referensstandard Utfallsmått känslighet (sensitivitet) och träffsäkerhet (specificitet)

Genomförande av en systematisk litteraturgranskning En preciserad fråga/problem. Redovisning av urvalskriterier (inklusions- och exklusionskriterier) Systematisk sökning efter all relevant litteratur för aktuell fråga/problem Kvalitetsgranskning av samtliga studier som uppfyller urvalskriterierna. Extraktion av data och tabellering av kvalitetsgranskade studier. Sammanvägning av resultaten i t ex en metaanalys. Bedömning av hur välgrundade resultaten är (evidensgradering).

Metodik för granskning Kvaliteten på studierna bedömdes med checklistan QUADAS (>0,70) studier med medelhög och hög kvalitet togs med Vi använde metaanalyser för att uppskatta sensitivitet och specificitet GRADE för att bedöma resultatens säkerhet (Evidensstyrka) Vi definierade acceptabel diagnostisk tillförlitlighet Sensitivitet och specificitet ≥ 80 % för intervjuformulär Sensitivitet ≥ 80 % för screeningformulär

Sållningsprocedur 32 224 abstrakts eller titlar från referenslistor Cochrane Database of Systematic Reviews, Medline, PsycInfo och Embase 1159 artiklar beställda i fulltext Uppfyller inte kriterierna: 1040 studier 119 granskades med QUADA S eller AMSTAR Låg kvalitet: 21 studier 98 studier = det vetenskapliga underlaget (0,3%):

Slutsatser 1 Den diagnostiska proceduren bör omfatta en samlad bedömning där den kliniska undersökningen kompletteras med formulär för screening och strukturerad/semistrukturerad intervju = LEAD Longitudinal observation by Experts using all Data Anamnes /status Diagnostisk intervju Symtomskattning Information/observationer Diagnostiskt team väger samman all information Ingen av delarna var för sig är tillräckliga för att ställa eller utesluta diagnos.

Slutsats 2. Klinisk diagnos är inte tillräcklig Psykiatriker vs LEAD Depression: sensitivitet mellan 50 och 88 %, specificitet > 80 % Bipolära syndrom: sensitivitet mellan 46 och 54 %, specificitet > 90 % Psykiatriker vs SCID (en studie) Depression: Sensitivitet 32 % och specificitet 44 % Bipolära syndrom: Sensitivitet 37 % och specificitet 86 % Distriktsläkare vs semistrukturerad eller strukturerad intervju Depression: sensitivitet 47 % och specificitet 82 %

Slutsatser 3. Evidens för diagnostiskt stöd Riktad screening Vuxna: BDI-II (Beck), MDQ, HCL-32 PHQ-9, HADS Äldre: GDS-15/30 PHQ-9 Barn: CBCL Affektiv CDI Intervjuformulär Vuxna: SCID,M.I.N.I (PRIME-MD) Bedömning av svårighetsgrad -

Slutsatser 3a. SCID och MINI har acceptabel tillförlitlighet MINI har 95 % sensitivitet och 82 % specificitet för depression inom psykiatrin

Slutsats 3b. MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I) har acceptabel tillförlitlighet Nio studier granskades i fulltext, fem exkluderades pga irrelevanta frågeställningar. Av de fyra inkluderade studierna hade två för låg kvalitet. Således utgjordes det vetenskapliga underlaget av två studier, bägge av medelhög kvalitet. Number of studies/ patients Weighted value 95% CI Evidence Reduction of points Sensitivity 2 studies N=720 95% (93;97) ⊕⊕⊕ Lack of transferability (-1) Specificity 84% (80;87)

M.I.N.I

M.I.N.I

Slutsats 3c. M.I.N.I i primärvården – en nyttokalkyl Ett rimligt antagande är att 20 av 100 patienter i primärvården har depression. Om läkarens diagnostiska tillförlitlighet är cirka 50 procent känslighet och 80 procent träffsäkerhet kommer 10 av 20 deprimerade upptäckas samtidigt som 10 deprimerade inte upptäcks. Om MINI används som komplement kommer antalet som identifieras öka till 19 av 20. Däremot ändras inte antalet patienter utan depression som kan uteslutas eftersom läkaren och MINI har ungefär samma träffsäkerhet.

Går det att använda M.I.N.I i primärvården? Används idag inom psykiatrins s.k. basutredning i SLL. Ingår i Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan hos långtidssjukskrivna. Saknas publikationer där MINI utvärderats i primärvård. Framförda skäl att inte använda MINI i primärvården: för tidskrävande (>30 min) passar inte in i allmänläkarens konsultativa arbets- sätt.   MINI genomförs av psykolog eller annan tränad personal och resultatet blir en del av allmänläkarens besluts- underlag?  

Slutsats 4. Becks Depression Inventory (BDI-II) är tillförlitlig för riktad screening. Självskattningsformulär (fyra skalsteg) med 21 grupper av påståenden om symtom och attityder Socialt tillbakadragande Obeslutsamhet, Förändrad kroppsuppfattning Svårigheter att arbeta Sömnlöshet Trötthet Aptitförlust Viktminskning Oro för hälsan Sinnesstämning Pessimism Känsla av misslyckande Bristande tillfredsställelse Skuld Bestraffning Självförakt Självförebråelser Självmordstankar Gråt Retlighet Förlust av sexuellt intresse

Slutsats 5. PRIME-MD är inte tillförlitlig för diagnostik PRIME-MD har Sensitiviteten 30 resp 68 % i två studier; specificiteten >85 % för depression hos vuxna i primärvården För övriga intervjuformulär är underlaget otillräckligt

Slutsatser 6. PHQ-9 är inte tillförlitlig för screening

Slutsats 7. Geriatric Depression Scale (GDS-15/30) är tillförlitlig för screening hos äldre utan kognitiv svikt GDS-30 tillräcklig tillförlitlighet (sens 87 % och spec 76 %) GDS-15 tillräcklig tillförlitlighet (sens 87 % och spec 71 %) För patienter med påtaglig kognitiv svikt saknas studier

Slutsats 8. I primärvården används intervjuformulär i liten utsträckning, formulär för riktad screening mer ofta Formulär för klinisk intervju Formulär för screening

Slutsats 9. Några faktorer som påverkar användning av formulär1 Kunskap: 15 resp 25% har utbildats av huvudmännen Tidsbrist Påverkan på konsultationen: Positiv (ca 18 %) Negativ (ca 5%) Nej ( 30 resp 5 %) 1Enkäter, ca 40 % svarsfrekvens samt fokusgrupper

Forskningsbaserad evidens som modell för praktiskt förändringsarbete… Att gestalta evidens i klinisk praxis…

Slutsats 10. Påverkas handläggning och psykisk hälsa? Screening som enda intervention har ingen effekt på symtombörda av depression hos vuxna, oselekterade patienter i primärvården Screening som del i en förstärkt handläggning påverkar tillfrisknande och symtombörda av depression hos vuxna patienter i primärvården i liten men signifikant utsträckning

Slutsats 11. Det finns stora kunskapsluckor och forskningsbehov - ett axplock Vilken effekt har en strukturerad diagnostisk process på handläggning och patientnytta? Hur tillförlitligt är MINI i primärvård? Hur tillförlitliga är intervjuformulär för barn och äldre? Vilka instrument kan användas för personer med kognitiv svikt? Hur tillförlitliga är vanligen använda formulär för att bedöma svårighetsgrad? Det behövs svenska studier