Christian Munthe Professor i praktisk filosofi Nätverket för medicinsk etik I västra Sverige Arbetsgruppen f ordnat införande: nya läkemedel och indikationer, VGR Ba ̈ ttre hantering av ansvar resurser och etiska dilemma i komplexa va ̊ rdsystem

Ansvarsbegreppet: vet vi vad vi pratar om? Vara ansvarig – att ha en särskild sorts koppling till en handling eller ett resultat, som gör att dess värde återspeglas på en själv Hållas ansvarig – att bli föremål för en reaktion pga. en handling eller ett resultat som man anses vara ansvarig för Ha ett ansvar – att ha en skyldighet att (tillse att) en viss handling utförs eller ett resultat förverkligas Ta ansvar – att tillse att en handling eller ett resultat förverkligas (varvid man blir ansvarig för detta) Ansvarsförmågor – de förutsättningar en individ måste uppfylla för att ha olika anbsvarsrelationer, exempelvis ”tillräknelighet”, beslutskompetens, etc. Ansvarsnormer – föreskriver under vilka betingelser det är rimligt att hävda att en ansvarsrelation råder, eller ansvarsförmågor föreligger

Ansvar i vården: formellt och informellt i ohelig förening Vårdens grund i professionella ethos och traditioner Informella institutionella ethos och organisationsformer Värdebaserade mål, yrkesetiska dygder, etiska restriktioner, mer eller mindre artikulerade Utan dessa värden förlorar vården sin poäng och berättigande Komplexa hierarkiska organisationer och institutioner Allmänna instutionella värden: rättssäkerhet, ansvarsutkrävande, styrning, effektivitet Många lager och dimensioner av formell reglering Utan dessa former förlorar vården sin funktionsduglighet och rationalitet

Nivåer och dimensioner där ansvarsfrågor aktualiseras Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Övervakning Organisatoriska konflikter Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Övervakning Organisatoriska konflikter Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdområd e – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning och klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdområd e – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning och klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering Samma föremål för ansvarsfrågor kan aktualiseras eller placeras på samtliga nivåer och inom båda dimensionerna och skapa spänning/konflikt/oklarhet!

Ansvarskonflikter, exempel 1 Vad skriver jag i journalen? –Klinisk relevans: – (a) allt som går! (gammaldags anamnes-tänkande) –(b) bara det som är relevant för at avgöra tillämpligheten av en standardiserad behandlingsrutin (nutida evidensbaseringstänkande) –Forskning: Allt som kan ingå i en forskningsbar databas –Adminstrativ (ekonomisk) effektivitet: det som ingår i den standardiserade e- jopurnalmallen –Patienthänsyn: Det som patienten vill ska stå där och framför allt inte sådant som hen inte vill ska stå där Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Organisatoriska konflikter Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Organisatoriska konflikter Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdomr åde – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning & klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdomr åde – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning & klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering

Ansvarskonflikter, exempel 2 Vem bör kunna få tillgång journalen? –Klinisk relevans: All (potentiell) vårdpersonal –Forskning: Alla vård-/medicinska forskare –Patienthänsyn: Bara den som är auktoriserad av patienten eller som det ligger i patientens intresse –Organisationens (sjukhus, huvudman, stat) allmänna intressen: t.ex. utomstående aktörer som gärna betalar för tillgång (exempelvis i produktutvecklings- eller marknadsföreingssyfte. Jfr: Care.Data projektet i Storbritannien, där NHS journaldatabas och kvalitetsregister erbjuds till forskare och kommersiella aktörer. Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Organisatoriska konflikter Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Organisatoriska konflikter Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdomr åde – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning & klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdomr åde – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning & klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering

Ansvarskonflikter, exempel 3 Är mer centraliserade journalsystem bra? –Klinisk relevans: Ja, i den mån som alla behandlande vårdproffs kan få samma info. Men kan också ger oflexibla upplägg och långtgående standardisering som är kliniskt problematisk. –Forskning: Alla älskar Big Data – mer centralisering ger sköna databaser, men blir de forskningsrelevanta om de formgs utifrån kliniska behov? –Patienthänsyn: Ja ur vårdkvalitetssynpunkt, till viss del, men ökar förstås risken för integritetskränkning mångdubbelt. –Organisationens (sjukhus, huvudman, stat) allmänna intressen: Ökade möjkligheter till att styra, kontrollera medborgarna och använda information om dem som ekonomisk resurs. Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Organisatoriska konflikter Vårdens organisation statsmakten – huvudmän – ledning (olika nivåer) – professionsorganisationer Finansiering Prioritering Styrning Reglering Organisatoriska konflikter Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdomr åde – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning & klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering Vårdens innehåll ”verkstadsgolvet” – team/avdelning/vårdomr åde – huvudman – stasmakten Vårdens mål/syfte Yrkesetik Forskning & klinik Intresse- och målkonflikter Prioritering