SBU-rapport angående hypotyreos 2013 Hur påverkar det i Kronoberg? 2013-10-08 Maria Thunander

Bakgrund Hypothyreos = låg ämnesomsättning Förekomst Orsaker: Sköldkörteln bildar och frisätter för lite hormon Förekomst Hela världen, alla åldrar, 60-70% kvinnor ↑ m ↑ ålder, 5% kvinnor av > 70 åå i Sverige I Sverige beh ca 100 000 personer (2% = 2000 i Kbg) Orsaker: Genomgången inflammation (autoimmun) Kirurgi- delar el hela

Behandling av hypotyreos Substitutionsbehandling med thyroideahormon Enkelt, tabletter T4-tyroxin – perifer konversion t T3 T3-trijodtyronin = aktiva substansen Mål: symptomfrihet + normaliserade värden Med behandling – anses bli normalt 95% beh m enbart T4 (Levaxin® eller Euthyrox®) - I mkt liten omfattn i komb med T3 (Liothyronin®) - Före syntet preparat anv frystorkat sköldkörtelhormon, vanl fr grisar

Fråga: Vad finns det för studier som undersöker skillnader mellan kombinationsterapi T4 och T3, alt sköldkörtelextrakt, och monoterapi med T4 för patienter med hypotyreos?

Vad gäller det? 2000-talet – dykt upp artiklar press + nätet ”vanliga prover, vanliga läkare – ej tillförlitliga” ”Kan ha symptom på något som ej syns i vanliga prover” Säljer griskörtelpreparat Användes av etabl medicinen förr, före syntetiska prep fanns Mer orent, Tex Armour Thyroid ”Rekommendationer vid sköldkörtelproblem (i samråd med läkare): •Binjureextrakt •Multivitamin •Multimineral •D-vitamin •Vila och återhämtning •Minskad träningsmängd ev. träningsvila •Minskat intag av socker och stimulerande ämnen Av Zarah Öberg” Saxat från nätet - ovan

Om SBU-rapporten Avgränsn SBU arbetet: Stort – 6 stora relevanta databaser Ej subgrupper: ej subklin hypotyreos, ej medfödd hypotyreos Ej fallstudier el fallserier 576 träffar – läst abstracts 39 relevanta – läst fulltext- en del exklud pga studiedesignen el helt irrelevanta för frågeställn 15 studier ingår i svaret Översikten inneh metaanalys, o analyserar homogenitet Studierna heterogena, ofta få patienter (bara 3 studier > 50 pat) Olika T4+T3 kombinat; T3 olika antal ggr/dag, olika behtid (5vkr-4 mån)

Studier i rapporten T4 vs komb T4+T3 (syntetiska) Grozinsky-Glasberg 2006 – 11 RCT – vissa brister i metaanalys Ändå slutsats: Inga skillnader (med CI 95%) i Bodily pain, Depression, anxiety, fatigue, QoL, Body wgt, T-s-cholesterol, TG, LDL, HDL, adverse events Efter 2009 Översikt publ RCTs: Fadeyev 2010, Ryssland, T4 20 pat+T4+T3 16 pat, 6 mån, lipider bättre m komb, men mer benresorbtion Valizadeh 2009, Iran, T4 35 pat+ T4+T3 36 pat, 4 mån, TSH oför båda, Lika Psychosoc, body wgt, HR, BP, lipids. Enda : liten signif ↓i anxiety/insomnia m komb > stöder ej komb beh Nygaard 2009, Danmark, 59 pat, crossover 12+12vkr, T4 vs T4+T3(20μg). 7/11 scores för QoL + depression > + för komb, 49% ”preferred” komb, 15% monoterapin.

Studier där T4 jämförs med sköldkörtelextrakt 0 systematiska översikter 0 RcT 10 studier jämför Senaste 1991-92, franskax2; polska, tjeckiska mm Alla relativt gamla, brister i design o utförande, flesta < 20 pat! Ej blindade för ngn, ej washoutperiod etc; äldre analysmetoder (även 80-talet) etc >> Skulle behövas RCTs med adekvat power (storlek på grupper), + dagens analysmetodik >> Vet inget om dagens fråga, även om vissa studier fann att var bättre med syntet T4.

SBU har funnit: T4 enbart bör vara förstahandsalternativ 2 systematiska översikter som jämför behandling med kombination syntet T3 + T4 vs enbart T4 3 RCT publ efter senaste översikten (om ovan) Slutsats: T4 enbart bör vara förstahandsalternativ 0 systemat översikt el RCT som jämför syntet T4 med sköldkörtelextrakt 10 studier där sköldkörtelextrakt bytts t T4 Då studier som jämför sköldkörtelextrakt m T4 av god kvalitet saknas bör slutsatserna tolkas m försiktighet

SBU funnit 2: Kostnad för 100 tabl Levaxin (T4) 79:50kr Inget grispreparat är godkänt av LMV, men några kan förskrivas på licens Det tar ngra dgr ändra T4 och T3 nivåer, TSH ändras långsamt , 4-8 vkr > tar tid innan brist i perifera vävnader är korrigerad. Första huvudreferens: Läkemedelsboken 2011 Syntet T4 att föredra framför sköldkörtelextrakt (det senare ↑ risk variation jfrt syntet prep, och ↑risk variation i T4-T3 halter) Extrakt ↑risk variation i biotillgänglighet Extrakt fr djur > ↑risk okända biol el kemiska ämnen Kostnad för 100 tabl Levaxin (T4) 79:50kr Liothyronin (T3) 245 kr (=300%)

Följder för Kronoberg: inga Idag, liksom i övriga Sverige, rekommenderas till det absolut stora flertalet monoterapi med T4. Här, liksom i mkt av Sverige, är Levaxin® 1ahandspreparat Kbg har ”smal lista”, rek ett preparat i 1a hand Läkemedelsboken: Via perifer konversion omvandlas T4 till T3, och man efterliknar fysiologiska förhållanden (genom T4 monoterapi). En del patienter mår inte bra trots tillfredsställande prover. I enstaka fall kan det vara motiverat att pröva tillägg av T3 (liotyronin). Kombinationspreparat av T4 och T3, torkad svinsköldkörtel har inga dokumenterade fördelar jämfört med syntetiskt tyroxin. Vi (i Kbg) rekommenderar det inte, även om det finns som licenspreparat (restriktivt beviljat sägs det) Inga följder: jo – uppskärpning av frågor (färre) och bibehållen budget för dessa läkemedel