Professionell EBM En kritisk granskning Susanne V Allander specialistläkare, med dr, MBA projektledare SBU

Vad är/gör SBU? Hur gör SBU och varför? Susanne V Allander 090506

Evidensbaserad medicin ”Bästa tillgängliga evidens” för sjukvård av bästa möjliga standard Patientens unika situation och upplevelse Läkarens kliniska erfarenhet Evidens för olika åtgärder

EBM sker ute i vården att använda bästa tillgängliga kunskap… …för att fatta beslut om vård av individuella patienter Sackett 1996

SBU Regeringen inrättade 1987 SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, som en del av regeringskansliet. Sedan 1992 är SBU en fristående myndighet som granskar de metoder som används i vården för att upptäcka och behandla sjukdom.

SBU:s nämnd och råd SBU:s nämnd Ordf: professor Nina Rehnqvist SBU:s råd Ordf: professor David Bergqvist SBU:s Alertråd Ordf: professor Jan-Erik Johansson SBU är en statlig myndighet som har regeringens uppdrag att granska och utvärdera sjukvårdens metoder Susanne V Allander 090506

SBU nationellt kunskapscentrum för hälso- och sjukvården SBU har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder ur ett medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv SBU skall sprida rapporterna så att vårdgivare och andra berörda skall kunna tillägna sig den kunskap som vunnits. SBU skall utvärdera hur kunskapen har använts och vilka resultat som nåtts.

Rapporter från SBU www.sbu.se Susanne V Allander 090506

Evidensbaserade underlag är ett stöd för att… Utrangera metoder som inte är vetenskapligt underbyggda Snabbare införa nya metoder som är effektiva och kostnadseffektiva Välja bästa möjliga behandling för patienten och därmed förbättra hälsa och livskvalitet för befolkningen. Evidensbaserade kunskaps-sammanställningar behövs… - För att klargöra vad som är god kvalitet i hälso- och sjukvård - För att underlätta för beslutsfattare och sjukvårdens personal att hålla sig uppdaterad - Som nödvändig grund för det ökande behovet av prioriteringar - För att motverka ökande risk för omotiverade praxisskillnader. Susanne V Allander 090506

SBU- rapport: Preoperativa rutiner Röntgenundersökningar av hjärta och lungor bör inte företas rutinmässigt EKG bör inte utföras annat än på särskilda indikationer Kliniskt kemiska undersökningar bör endast företas på speciell indikation Fler patienter kan tas in på operationsdagen

Andel av annars friska personer som undersöktes preoperativt med röntgen, EKG och laboratorieprover, samt andelen patienter som intogs på operationsdagen - före och efter SBU-rapporten Utvärdering av preoperativa rutiner innebar direkta besparingar på ca 235 milj kr per år Läkartidningen 2002;99(46):4628-9, 4632-4 Susanne V Allander 090506

Dagens Medicin 49/2004

Nyttan med SBU SBU gav stöd för att hörselscreening förbättrade språkutvecklingen hos barn => Hörselscreening ökade från 25 % till 75 % i landet

Kriterier för nya SBU-projekt Stor betydelse för liv & hälsa Berör många – vanligt hälsoproblem Stor praxisvariation Oklarhet om bevisläge Stora ekonomiska konsekvenser Viktig etisk betydelse Stor betydelse för organisation eller personal Kontroversiellt eller uppmärksammat Susanne V Allander 090506

Health Technology Assessment Systematisk(a) översikt(er), effekt och risker Analys, sociala faktorer Hälsoekonomisk analys Etisk analys Konsekvens för samhället/sjukvården?

SBU strävar efter att minimera snedfördelning i kunskaps-sammanställningen Systematiskt arbete Allsidig projektgrupp Reproducerbar och transparent process för att ta fram underlagen Granskning av oberoende experter Tydlig jävsdeklaration Susanne V Allander 090506

Mängden beslutsunderlag >15 miljoner artiklar publicerade >16 000 medicinska tidskrifter >1,4 miljoner nya artiklar per år 2017-04-07 Susanne V Allander 090506

Vad skiljer en systematisk översikt från en ”review”? sökning urval granskning analys Minimum av bias Transparent procedur

Systematisk sökning Elektroniska databaser gör det möjligt! PICO

Systematiskt urval Förebyggande åtgärder mot fetma (173, 2004) Susanne V Allander 090506 20

Systematisk granskning och analys Kvalitetsgranskning Checklistor Två oberoende granskare

Evidenshierarkin för att bedöma effekt Randomiserade, kontrollerade studier Kohortstudier Fall-kontrollstudier Tvärsnittsstudier Klinisk observation

Fallrapporter En doktor noterade att två nyfödda barn saknade armar. Båda mödrarna hade tagit ett nytt läkemedel (thalidomide) under tidig graviditet. McBride WG. Thalidomide and congenital abnormalities Lancet 1961; ii:1358 Susanne V Allander 090506

Susanne V Allander 090506

Att granska systematiska översikter och HTA-rapporter Susanne Vilhelmsdotter Allander Susanne V Allander 090506

Börja med: FRÅGORNA Har översikten ställt de frågor vi är intresserade av? POPULATION EFFEKTMÅTTEN Har man använt effektmått som är kliniskt relevant? Susanne V Allander 090506

Titta särskilt på: LITTERATURSÖKNINGEN INKLUSIONS- och EXKLUSIONSKRITERIER KVALITETSGRANSKNING TABELLER Susanne V Allander 090506

Finns risk att viktiga studier inte har inkluderats? ÄR DATABASERNA RELEVANT VALDA? ÄR SÖKSTRATEGIN RELEVANT? RISK FÖR PUBLIKATIONS-BIAS? Undersök vilka studier som startats i www.clinicaltrials.gov Funnel plot Susanne V Allander 090506

Bedömning av publikationsbias – funnel plot Sammanvägd effektstorlek Större studier tenderar att ligga närmare den sammanvägda effekten Precision Experiment > kontroll Kontroll> experiment Utfallsmått

Ex. Publikationsbias Effektstorleken av antidepressiva negativa negativa med ”positiv vinkel” Effektstorleken av antidepressiva läkemedel ökade med 32 % positiva publicerade opublicerade Turner EH, NEJM 2008

Resultaten HAR RESULTATEN ANALYSERATS MED LÄMPLIGA METODER? Susanne V Allander 090506

Så tolkas metaanalyser Intervention bättre Sämre Ingen statistiskt säkerställd effekt Statistiskt säkerställd skillnad Statistiskt säkerställd skillnad, stor effekt. 0,1 0,5 1 2 5 Oddskvot (ln) Susanne V Allander 090506

Man kan INTE alltid väga samman resultaten Studie A Studie B Studie C Studie D Sammanvägt Studie A Studie B Studie C Studie D Sammanvägt En tumregel är att I2 < 40 % påverkar metaanalysen i liten grad = Ingående studier bör vara så homogena som möjligt Susanne V Allander 090506

Metaanalys En statistisk analys som kombinerar data från flera behandlingsstudier Likartad population! Samma effektmått! Likartad duration! Kvalitetsgranskade studier Statistisk metod Ger ett mått på den genomsnittliga effekten beräknad som relativ risk

Kom ihåg SBU-rapporter är medicinska utvärderingar om metoders värde i ett svenskt sammanhang Cochranerapporter är systematiska översikter som fokuserar på effekt Susanne V Allander 090506

Kunskap är färskvara 2017-04-07 Agneta Pettersson, 2006 Susanne V Allander 090506