Akut försämring – vad är bästa vård för patienten Annica Kihlgren Gunnar Carlgren

Vi tänker prata om När våra äldsta och minst autonoma patienter blir sjuka Hur de upplever att få komma till Akuten Hur den sista tiden ter sig för gamla i Sverige Diskussion om det går att förändra vården för dem som behöver den mest

När sjukhusvård ofta inte är bästa vård Tidig fas i åldrandet– när patient och närstående inte har förmått be om hjälp med omvårdnad Mellanfas i åldrandet – när patient med komplexa vårdbehov drabbas av akut åkomma Sen fas i åldrandet – när brytpunkten närmar sig för palliativ vård i livets slutskede

Värderingar och påståenden Sjukvård skall ges efter behov, och ålder är därvidlag ingen faktor som skall begränsa vården När vårdbehovet är sammansatt är det inte alltid lätt att se om det är sjukhusvård som behövs Många gamla med sammansatta vårdbehov läggs in på sjukhus med svag medicinsk indikation Brist på trygghet i omvårdnaden är vanlig orsak till inläggning, liksom utmattning hos närstående

Fler påståenden Akuten är utrustad för, utbildad för, och mentalt förberedd för patienter som kommer in med blåljus Akuten är ingen bra vårdmiljö för gamla med komplexa vårdbehov En sjukhussäng kan vara farlig för en gammal, skör människa Gamla far illa av att flyttas mellan olika kliniker och många vill helst vårdas hemma Ibland tillför sjukhusvården inget av betydelse för patienten som inte hade kunnat uppnås i hemsjukvård

Signe 90 Signe är född 1915 och bor ensam i eget boende och sköter sig själv, är kognitivt ua. Distriktsköterskan kallas till hembesök på kvällen, och pat berättar om ont i bröstet och svårt att andas sedan ca tre timmar, det är som ett tryck över bröstet och det går ut i vä arm – hon har aldrig känt så här tidigare. Andningsbesvären är kända sedan tidigare, men de har aldrig pågått så här länge.

Signe vill absolut inte till sjukhus. Hon önskar besök av läkare. Kontakt tages med hemjouren, som vill att patienten skall övertalas att åka till sjukhus. Detta eftersom läkaren behöver bl.a. ett EKG för att kunna ställa diagnos, men också därför att människor med misstänkt hjärtinfarkt skall vårdas på sjukhus. Vad är bästa vård?

Frida 88 år Kvinna med PMR, op höftplastik, lindrig ischemisk hjärtsjukdom. Kontrollerats på Hematologen för myelodysplastiskt syndrom som föranlett några blodtransfusioner. Flyttade till sjukhem pga tilltagande generell trötthet och allt svagare ben. När hon flyttade in hade hon bensår som läkte efter lång tids behandling på sjukhemmet. Mars 2005 Hb 68, erhöll blodtransfusion som dock inte minskade den allomfattande tröttheten, utvärdering visade obefintlig effekt på välmåendet. Maj 2005 får frida akuta centrala bröstsmärtor. Hembesök görs direkt – det är sannolikt en hjärtinfarkt.

Vad är bästa vård för Frida? Efter Nitro och lite Morfin presenteras vårdalternativen för Frida. Hon väljer vård i hemmet, och vården planeras: Tydligt dokumenterad vårdplan Vid-behovsmediciner ordinerade; Nitro, Morfin, Furix Tillgång till medicinsk bedömning av sjuksköterska och läkare dygnet runt Smärtbehandlingen fungerar väl, hon erhåller Furix iv initialt pga svikttecken, sedan inga komplikationer. Frida tynar sedan bort långsamt och avlider stilla vid midsommartid

Bästa vård förutsätter individualiserad målsättning utifrån varje patients behov Målsättning med vården inte alltid kurativ med återställande av hälsa – den är lika ofta palliativ eller funktionsuppehållande Etiska principer och överväganden är extra viktiga vid vård av människor med nedsatt autonomi Fordrar teamsamverkan för bredare perspektiv Vården måste ha struktur och tillgänglighet som fungerar dygnet runt med hög patientsäkerhet

Distriktsläkare har jour Aktuellt hälsoproblem: 96‑årig dam boende på servicehus. Levaxin-substituerad hypothyreos. Starr‑op men i stort sett blind. Brukar vara pigg, cerebralt klar. Idag på morgonen svårväckt, inte kontaktbar, reagerar inte på tilltal. Undersökt av ssk kl 09, då bltr 180/85. Hembesök kl 10:30. Hon har då vaknat till en aning och vrider på huvudet vid tilltal men kan inte svara. Öppnar inte ögonen. Helt slapp i den högra armen. En del ofrivilliga rörelser med hö ben där minsta beröring utlöser reflex. Vad är bästa vård?

Patient med stroke 2003 89-årig kvinna som för tre år sedan fick en stroke som innebar att hon blev så funktionsnedsatt att hon måste flytta till servicehus. Hon har nu under natten fått plötslig dysartri och dysfagi. Det är lördag morgon och personaltillgången är dålig. En dotter Berättar att patienten vill vårdas hemma . 2003 stod det i vårdprogram att patienter med tecken på stroke skall till sjukhus. Vad är bästa vård för denna patient?

Patient med stroke 2003 Vad behövs för god vård i hemmet? Skapa en vårdplan och inventera resurs för omvårdnad Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning under helgen Ev. samverkan med andra vårdgivare för diagnostik och behandling Överlämna ansvar för fortsatt vård till nästa jourläkare

Vårdplan Förlopp Tillsyn, kontroll av vätskeintag och urin, omvårdnad Ny bedömning vid lunch - vätsketerapi, urinkateter, fortsatt omvårdnad Efter helgen ny bedömning och ställningstagande till fortsatt vård På måndag förmiddag var patienten återställd, urinkatetern avlägsnades och hon kunde åter äta och dricka själv. Fråga: Hur hade vården gestaltat sig om hon åkt ambulans till sjukhuset lördag mor

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005 Ur sammanfattnngen: ”För äldre patienter med multipla sjukdomstillstånd, organsvikt och kognitiv nedsättning eller demens, som bor i särskilt boende eller annan vårdform, är det motiverat med en individuell bedömning på plats som kan leda till att patienten får stanna i sitt befintliga boende”. ”Differentialdiagnoser beaktas – ex.vis förvirringstillstånd utlösta av medicinska händelser som hjärtsvikt, vätskebrist, infektioner, urinretention, obstipation, ångest och depression” ”medicinska vinster bedöms i relation till risker med inremittering till sjukhus” ”Ansvariga vårdgivare väger samman medicinska fakta med etiska och humanitära fakta i dessa beslut. Närstående delges beslut och vilka skäl de grundas på.”

Cecilia har fallit Primärvårdens hemjour blir uppringd kl 00.30 av kommunsjuk- sköterska som berättar att pat C hittats av personal på golvet vid sidan av sängen. Möjligheten av en collumfraktur bedöms av sköterskan som ganska stor. Hemjouren tycker att pat bör röntgas, och ber kommunsjuk- sköterskan att skicka in henne till Ortopedjouren, US Erhåller patienten bästa vård när hon anländer till Akuten kl 01.15? Bästa vård: Hemjouren åkte till Cecilia och gjorde en egen bedömning. Någon uppenbar fraktur med smärtande felställning fann han inte. Han ordinerade smärtstillande, skrev en remiss för rtg av höften följande förmiddag och meddelade dagsköterskan som ordnade transport.

Att fundera över innan patienten skickas till sjukhus Är diagnosen klar, eller behövs mer stöd i den processen? . Skall vården vara kurativ eller palliativ? Vad önskar patienten/anhöriga? Vilka resurser finns att ta hand om problemet och vad krävs för att patienten skall erhålla god vård? Om resurser inte finns i kommunsjukvård/primärvård - kan avancerad hemsjukvård vara ett alternativ? Om du inte bedömer att patienten måste läggas in akut, men att hon är i behov av sjukhusvård – finns alternativ till ambulans till Akuten? Skulle en individuell vårdplan upprättad av ordinarie doktor och sköterska vara till hjälp?

Livets sista kapitel 91-årig kvinna som 2000 vårdades första gången för hjärtsvikt och förmaksflimmer. 050517-24 hjärtsvikt, njursvikt och orkeslöshet – till Rekylen 050627-0701 remiss dl - hjärtsvikt, hjärtinfarkt, njursvikt – hem 050926-29 remiss dl – hjärtsvikt, njursvikt - hem 051106 in med hjärtinfarkt och hjärtsvikt 051108 brytpunktsbedömning – palliativ vård 051114 sonen och dottern vill att hon kommer hem 051116 SVP – barnen backar 051117 överförs till Ögonkliniken pga platsbrist 051121 ny vårdplanering – till sjukhem 051201 flyttas till Duvans äldreboende 051221 avlider

Var dör de äldre- på sjukhus, särskilt boende eller hemma? En registerstudie, SoS Artikelnr 2005-123-30 80.000 äldre än 65 dör varje år 40.000 av dessa dör inom två veckor efter utskrivning från sjukhus 30.000 av de 40.000 hinner återvända till sjukhus och dör där

Vad säger oss dessa siffror? Är det troligt att dessa människor har fått välja var de vill dö? Är det troligt att patienter och närstående fått korrekt information om sin sjukdom och dess prognos vid utskrivningen? Är det troligt att vården utanför sjukhuset kan erbjuda ett adekvat vårdinnehåll? Är det troligt att sjukvården måste fungera så?

Livets sista kapitel Fd skeppsmäklare, frisk hustru. Kostbeh. DM. Minnesproblem sedan -99. Utredd via VC följt av behandlingsförsök med olika demensmediciner. Remitterad till demensmottagning –03 pga tilltagande beteendestörning. Diagnosen blev Alzheimerdemens. Beteendestörning med oro ffa. nattetid. Flyttar sedermera till demensboende sannolikt 2005. Under hösten –06 bronkitbesvär som antibiotikabeh i omgångar. Sept –06 inlagd inf klin pga andnings- Svårigheter, hög feber och desaturation. Bedömd som pneumoni beh med Claforan, senare Amimox.

0kt –06 dvs en knapp månad senare återigen feber och desaturation. Tolkad som recidiv av pneumoni. Vårdades på Endokrin-magtarm, utskrevs efter 3 dygn med Kåvepeninbeh. Återinlagd dagen efter utskrivningen pga andningssvårigheter slembekymmer sat 70% svarar bra på 4 l syrgas. Inlagd ITA. Genomgår CT torax. Lungembolidiagnostik neg men man ser bilat ffa på vä sida inflammatoriska infiltrat.

Akut LAH anslöts. Fick låna syrgaskoncentrator, insattes på parenteral antibiotikabehandling (Rocephalin) med planerad utvärdering efter 3 dygn. Beredskap för parenteral vätsketillförsel om dryckesintag blev mindre än 0,5 l /dygn. Uppföljning några dagar senare visar att CRP sjunkit från 106 till 38. Vita är i sjunkande. Syrgasen har kunnat minskas från 4 till 1 l/min. Patienten kan dricka skapligt. Är sängliggande. Rocephalin behandlingen avslutas.

Från boendet önskas ringlisteanslutning (= IHP) för att säkra vård 24 tim/dygn. Utskrivning planeras från Akut-LAH. Larm från boendet 3 dagar senare. Ny feberepisod med ökade slembekymmer. Pat. är mycket svårstucken. Hustrun kallas till samtal efterföljande dag. Via brytpunkssamtal informeras hon om att pat. nu bedömes som döende och att vården ändrat inriktning till palliativ vård i livets slutskede. Vårdlaget på boendet informeras om vårdens inriktning.

Livets sista kapitel Po mediciner utsättes. Subcutana inj vb ordineras mot eventuell smärta, oro, rosslighet och illamående. Strategier läggs upp för att rigga vården dygnet runt. Närståendeintyg skrivs för barnen. Dödsfalls konstaterandet enl lokala rutiner dokumenteras i journal. Patienten avlider 6 dygn senare i kretsen av sina anhöriga.

Den viktiga brytpunkten Vård av obotbar sjukdom Palliativ vård i livets slutskede Palliativa insatser Brytpunkt Rädda liv Förlänga liv Livskvalitet Livskvalitet

Exempel på svårigheter vid brytpunktsbedömning Kvinna f 16. Demensboende sedan jan-06. Blanddemens med Alzheimerdominans. Beteendestörning med verbal och fysisk aggressivitet mot sin omgivning. Behandlad med olika beteendemodifierande farmaka. Får till slut viss effekt på mirtazapin. Bedömes ha en snabbt progress i sin demenssjukdom.

Insjuknar akut i augusti- 06 i hög feber med frossa. Hypotoni Insjuknar akut i augusti- 06 i hög feber med frossa. Hypotoni. Dunköm över njurloge. Trolig njurbäckeninflammation, möjligen urosepsis. Tar ej mediciner per os. Värjer sig och bedömes inte kunna få antibiotika iv. pga detta. I vågskålarna finns att hon vare sig kan undersökas eller behandlas utan visst övervåld, och att hennes sjukdom är snabbt förlöpande. Bedömes ha passerat brytpunkten för vård i livets slut. Anhöriga och personal informeras, vårdplan skrivs, vid behovs-medicin säkras

Patienten tillfrisknar ganska snabbt utan aktiv behandling och är i sitt habitualtillstånd någon vecka senare.

80% dör den långsamma döden Alltså - palliativ vård är en angelägenhet för oss alla Vad behöver vi?

Brytpunkt Vid brytpunkten görs ett kvalificerat försök att spå framtiden.

Brytpunkt Vid brytpunkten formuleras en prognos för utvecklingen den närmaste tiden

Kronisk sjukdom – Funktionsnivå/Tid t.ex. cancer Många pat. har ett förhållandevis gott allmäntillstånd och funktionsnivå en tid När cancersjukdomen tar överhand sker en snabb avtackling som leder till döden Vårdinnehåll: Palliativ vård enl hospicefilosofin Hög Cancer Funktionsnivå Död Låg Tid Kort period med snabb avtackling Efter Lynn J, Adamson DM

Kronisk sjukdom – Funktionsnivå/Tid t.ex. hjärt och lungsvikt Långvarig funktions-begränsning med skov av försämring Förhållandevis lång tids överlevnad I bra perioder endast mindre begränsningar i ADL Perioder med allvarlig försämring där döden kan komma snabbt Vårdinnehåll: Aktiv symtommoniterering, vårdplanering och hemsjukvård Hög Hjärt och lungsvikt Funktionsnivå Död Låg Tid Långvarig funktionsbegränsning med episoder av försämring Efter Lynn J, Adamson DM

Multisjuka äldre och framskriden demens Kronisk sjukdom – Funktionsnivå/Tid t.ex. multisjuka äldre, framskriden demens, funktionsbegränsande stroke Hög Långvarig avtackling Hög ålder Allmän skröplighet med multisjukdom Vårdinnehåll: Vård fokuserad på omvårdnad i hemmet eller i vårdboende Multisjuka äldre och framskriden demens Funktionsnivå Låg Tid Långvarig avtackling Efter Lynn J, Adamson DM