Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker: titeln ”omkastad” Ingår nu som en del i en serie handböcker: Strukturerad journalgranskning - för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool Att mäta patientsäkerhetskulturen

Detaljerad information om förändringarna

Förutsättningar inför omarbetningen Revidering endast av beskrivning - inte av metod Finns felaktigheter? Behövs förtydligande? Behövs kompletteringar? Handbokens grundstruktur oförändrad Handbokens omfång som första upplagan Ingen CD, istället material som kan ”laddas ner” ”Ska kunna läsas av en novis”

Allmänna förändringar Ingen CD-skiva i denna upplaga – ALLT material (handboken, mallar, checklistor, analysschema, etc.) finns som nedladdningsbara dokument via www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet Texten kring säkerhetskultur och förbättringsarbete har utvidgats och lyfts fram Ordförklaringar (termlistan) är uppdaterade Kapitel 4, om förbättringsarbete, är borta och har ersätts med textavsnitt som integrerats i respektive metodavsnitt Bilagorna 2 (mall för slutrapport) och 3 (mall för riskanalys) ersätts med nedladdningsbara dokument.

Förändringar i TABELLER; reviderade, kompletterade med exempel och text, en borttagen (tabell 2) Tydliggörande och utvidgad text om ROLLERNA I ANALYSTEAMET Omhändertagande och stöd till involverade (patient/närstående/medarbetare) poängteras

Förändringar i Vikten av en neutralt beskriven händelsekedja poängteras Termen FELHÄNDELSE införs Vikten av att VARJE felhändelse orsaks- analyseras poängteras (VARFÖR?/DÄRFÖR...)

Förändringar i Se de kompletterande frågorna som avslutande kontroll så att inga orsaksområden utelämnats Förändringar i orsaksområden & Organisation

Fokus på att åtgärder riktas mot bakomliggande orsaker! Förändringar i Omarbetad text avseende UTARBETA ÅTGÄRSDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING – innefattar nu bl.a text om barriärer/skydd, att analysera åtgärdsförslag samt föreslå metod för uppföljning Fokus på att åtgärder riktas mot bakomliggande orsaker!

Förändringar i Utvidgad text om att UTARBETA SLUTRAPPORT - nya rubriker för bifynd/andra upptäckta risker vårdskadekostnader uppdragsgivarens kommentarer BESLUTA OM ÅTGÄRDER, UPPFÖLJNING OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER - innefattar nu också prioritering av åtgärder återföring av resultat koppling till förbättringsarbete uppföljning och spridning av resultat

Förändringar i Mer fokus på metoden och dess användningsområde har lagts in i texten Ny tabell och ny figur

Förändringar i Tydliggörande och utvidgad text om ROLLERNA I ANALYSTEAMET SAMLA IN FAKTA – har tillkommit ta fram exempelvis statistik, rutinbeskrivningar, tidigare genomförda riskanalyser UTARBETA PROCESSBESKRIVNING – här förtydligas vikten av att beskriva processen som den görs – inte som den borde göras

Förändringar i Nytt exempel på process – INFUSION AV ANTIBIOTIKA

Förändringar i BEDÖMA RISKENS STORLEK – omarbetade tabeller

Förändringar i Riskmatrisen omarbetad – olika färgnyanser för att tydliggöra viktning av riskerna (riskens storlek)

Förändringar i Omarbetad figur som beskriver princip för att identifiera bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag

Förändringar i Analysschemat för riskanalys har modifierats

Förändringar i Utvidgad text om att UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING – innehåller nu också ange åtgärdstyp analysera åtgärdsförslag föreslå metod för uppföljning

Förändringar i Utvidgad text inom BESLUTA OM ÅTGÄRDER, UPPFÖLJNING OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER – innehåller nu också text om förbättringsarbete samt uppföljning och spridning av resultat – ny figur

Nedladdningsbara dokument Finns på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet NYTT OMARBETAD NYTT NYTT OMARBETAD NYTT NYTT Se Socialstyrelsens fallstudier

Medverkande organisationer