Vad är vad bland nedre luftvägsinfektioner och när behövs antibiotika? En journalstudie om antibiotikaförskrivning och diagnossättning vid Liljeholmens vårdcentral Karin Magnusson Handledare: Lars G Backlund Det har visat sig att det inte är så lätt att avgöra Läkemedelsverket kom med rekommendationer 2008. Där finns tydliga riktlinjer för hur man ställer diagnos och när antibiotika ska och inte ska användas. Den här studien utgår från riktlinjerna. Därför ska jag kort sammanfatta dem. Finns på det här kortet: Ska också säga att även exacerbation av KOL räknas som nedre luftvägsinfektion, men jag har valt att titta på pneumoni och akut bronkit.

Akut bronkit Opåverkad patient Huvudsymtom hosta Ingen bakomliggande lungsjukdom Hostan pågår i genomsnitt 3 veckor CRP behövs inte för diagnos Antibiotika har ingen effekt, inte heller vid mycoplasma akut luftvägsinfektion med huvudsymtom hosta. Behandling symtomatisk, även när mycoplasma misstänks. (Cochrane review från 2004 visade att antibiotika i snitt gjorde att man hostade en halv dag kortare.)

Pneumoni Påverkad patient Feber, hosta, andningsbesvär Fokala biljud, fokalt nedsatta andningsljud eller dämpning CRP inte nödvändigt om kliniken är tydlig Lungröntgen behövs oftast inte Behandling: pcV 1g x 3 i 7 dagar I första hand klinisk diagnos. Inga undersökningar nödvändiga. Behandling antibiotika. Första hand pcV. Tryck på 7 dagar! Vid pc-allergi kan man välja doxycyklin. Således viktigt kunna skilja ut vem som har pneumoni och vem som har akut bronkit eftersom behandlingen ser helt olika ut. Ibland är verkligheten inte så enkel. Vid osäkerhet kan man använda CRP. Viktigt kunna tolka svaret, i relation till symtomdurationen. Vad jag ville göra var att se hur vi på Liljeholmen arbetar, Hur gör vi? Med utgångspunkt i rekommendationerna. Både vad gäller hur mycket antibiotika vi förskriver och hur vi ställer diagnos. Ställde mig de här 4 frågorna:

Tolkning av CRP CRP > 100 mg/L och klinik talar för pneumoni - överväg antibiotika CRP > 50 mg/L och symtom > 1 vecka - sannolikt pneumoni, överväg antibiotika CRP < 20 mg/L efter > 24 timmar - pneumoni osannolikt, avstå antibiotika Viktigt att man kan tolka svaret. Vid höga värden, över 100 – ofta pneumoni. Under 100 måste man väga in hur länge patienten haft symtom. Under 20 pneumoni kan uteslutas. Vad jag ville göra var att se hur vi på Liljeholmen arbetar, om det vi gör stämmer med Läkemedelverkets rekommendationer. Både vad gäller vilka som får antibiotika och hur vi ställer diagnos. Ställde mig de här 4 frågorna:

Frågeställningar Hur stor andel av patienter med pneumoni respektive akut bronkit behandlas med antibiotika? Vilken roll spelar olika kliniska variabler och undersökningsresultat för diagnos-sättning och antibiotikabehandling? De variabler jag tittat på: symtomduration, feber, andningspåverkan, fokala biljud. CRP, mycoplasma, lungröntgen

Frågeställningar Hur ofta används CRP, mycoplasmatest och lungröntgen vid diagnostik av pneumoni och akut bronkit? Förskrivs antibiotika enligt rekommendationerna gällande preparatval och dosering? Penicillin V 7 dagar

Metod Retrospektiv, kvantitativ journalstudie RAVE: diagnos Pneumoni, Akut bronkit, Hosta Vuxna (från och med 16 år) Januari – februari 2010 Så här har jag gjort. Studiens största svaghet: urvalet. Eftersom det kan vara svårt att sätta diagnos och vi kanske inte alltid är så stringenta är det också svårt att veta vilka diagnoser som ska vara med i urvalet. Hosta togs med eftersom många med akut bronkit sannolikt får symtomdiagnos hosta. SFAM har med diagnos hosta i deras kvalitetsuppföljning av nedre luftvägsinfektion.

Exklusionskriterier Hosta mer än en månad Bakomliggande lungsjukdom (astma, KOL, mm) Pågående antibiotikabehandling Planerad uppföljning efter pneumoni (kanske stryka, och bara nämna snabbt vid nästa bild) - ska handla om AKUTA luftvägsinfektioner

Resultat 209 besök - varav 84 exkluderades 125 besök inkluderades: 25 med diagnos Pneumoni (20 %) 28 med diagnos Akut bronkit (22 %) 72 med diagnos Hosta (58 %) 16-89 år, medelålder 46 år Flest kvinnor (62 %), kvinnor var äldre än män Vanligaste exklusinskriterier: hosta > en månad, astma el KOL, pågående ab-beh., uppföljning efter pneumoni Kvinnor var överrepresenterade i alla diagnosgrupper, ffa pneumoni. Medelåldern var högre för kvinnor för alla diagnoser.

Andel antibiotikabehandlade Alla med diagnos pneumoni behandlades med antibiotika. Av de med akut bronkit eller hosta fick 17 procent antibiotika. Skillnaden mellan män och kvinnor var inte signifikant. Totalt 33,6 procent.

Diagnos pneumoni 25 patienter, alla behandlades med antibiotika Medelålder 52 år Oftare feber, andningspåverkan och fokala biljud Dock: relativt få patienter hade kliniska fynd Högre CRP – alla med CRP > 50 mg/L fick diagnos Pneumoni Två patienter hade positivt mycoplasma Totalt i studien behandlades var tredje patient med antibiotika. I gruppen pneumoni behandlades alla med antibiotika. Hur såg den gruppen ut jämfört med de som inte fick diagnos pneumoni? (Medelålder 52 år jfrt 44 år. Andningspåverkan var antingen dyspné i status eller att ex tungandning fanns omnämnt i anamnesen.) 18 av 25 hade feber,7 hade andningspåverkan, 6 av 25 fokala biljud. (De flesta med CRP 51-100 hade haft symtom > 1 vecka (5 av 8).) De med mycoplasma hade normala CRP och haft symtom i 4 veckor. Här kan man ana att diagnosen pneumoni kanske har satts lite väl frikostigt. Kanske sätter man diagnos pneumoni när man valt att behandla med antibiotika?

Akut bronkit och Hosta 17 av 100 behandlades med antibiotika Ingen säker skillnad mellan de som fick och de som inte fick antibiotika Ingen av de antibiotikabehandlade patienterna hade förhöjt CRP Positivt mycoplasmatest hos 41 % (n=7) av de antibiotikabehandlade 17 % behandlades med antibiotika. Vad var det som gjorde att de 17 fick antibiotika? Ingen säker skillnader mellan de som fick och de som inte fick ab (kön, ålder, feber, fokala biljud, andningspåverkan, symtomduration) Ingen hade förhöjt CRP – men symtomdurationen var median 2 veckor. Andra faktorer spelar in!

Användning av undersökningar CRP användes vid 61 procent av besöken Två tredjedelar av analyserna var normala Mycoplasmatest användes vid 22 procent av besöken En tredjedel av analyserna var positiva Lungröntgen användes vid 17 procent av besöken En tredjedel av undersökningarna visade infiltrat

Hur ofta används CRP, mycoplasmatest och lungröntgen? CRP, blå stapel, som enligt riktlinjer endast ska användas vid osäkerhet, har använts vid 60 procent av besöken. Två tredjedelar av analyserna var normala (< 10 mg/L). Mycoplasmatest (röd) ingen plats eftersom vi inte ska behandla (förutom pneumoni) togs på drygt var femte patient, och särskilt ofta på de som fick diagnos hosta. Var tredje test var positivt. Nära 30 procent av pneumonidiagnoser ställdes med hjälp av lungröntgen. (En tredjedel av röntgenunderökningarna visade infiltrat.)

Hur ofta används pcV? Sista frågeställningen gällde användning av pcV. PcV blå stapel – användes för totalt en tredjedel av patienterna. Bättre för pneumoni, här användes det till hälften av patienterna. Betydligt sämre för akut bronkit och hosta – här användes bredare preparat, det kan man tänka sig är för att man vill täcka en mycoplasma.

Dosering av pcV Två av 15 recept på pcV ordinerades enligt riktlinjerna: 1 gram x 3 x 7 dagar Övriga doserades 1 gram x 3 x 10 dagar Har inte riktigt tagit till oss riktlinjerna. En patient fick 1 g x 2 i 10 dagar

Slutsatser Eventuellt finns en överdiagnostisering av pneumoni? CRP används ofta men är sällan förhöjt Vi behandlar fortfarande mycoplasma Svårt att dra slutsatser eftersom urvalet och diagnossättningen är osäker. Litet antal. Svårt att generalisera resultatet – kan bero på individuella skillnader mellan olika läkare. Men man kan fundera över följande: Mycoplasma – trots att det inte finns evidens

Avslutningsvis Vi kan bli bättre på att avstå antibiotika vid akut bronkit Vi kan bli bättre på att välja pcV Vi kan korta ner behandlingstiden till 7 dagar Sammanfattningsvis:

SLUT