Vad och hur gör jag som läkare??? Behandling?

Utmaning som läkare Att förklara det vi inte vet någonting om. Dåligt definierat kunskapsområde. Svåra patienter – inget psykiatriskt av psykiatriker Inga kliniska strategier på svåra somatiseringspatienter. Tålig för kritik – man för känsliga saker på tal.

Utmaningar med somatiserande patienter Långvariga diffusa symptom Känsliga frågor undviks genom snabbt fokusskifte till somatiska symptom. Avskyr psykologiska förklaringar - psykofobi Motsträvig patient för det på tal.

Vad gör man? Ta god tid! Smärtdebut? Relation Skapa förtroende Ta komandot Smärtdebut?

Noggrann anamnes om kroppsliga besvär. Intervjuteknik Noggrann anamnes om kroppsliga besvär.

Kroppsliga symptom associerade med Depression Ångest Sömn, insomnande. Hur mår du när du vaknar? Matlust Koncentration? Minne? Orken/flytet Svårt komma till skott? Bestämma sig? Smärta? – hjärtklappning – svettning – darrig? (inre darrning?) – svårt att få luft? kvävningskänsla? – illamående? – yrsel? ostadighet? – matthet i kroppen? – stickningar? domningar?

HhhadhhhhhhhhhAD-skalan HAD skalan – ett stöd i bedömningen Läkare och forskare behöver ofta ett snabbt och tillförlitligt instrument för att kontrollera om patienten lider av depression eller av något ångeststillstånd, och i så fall hur stort lidandet är. Med hjälp av ett skattningsformulär kan patienten själv besvara ett antal frågor om sitt upplevda tillstånd och sina känslor. Formuläret ligger sedan till grund för diskussion om diagnos. Patient och läkare kan komma överens om att det finns en problematik och därmed blir det lättare att motivera till behandling och uppföljning. HAD-S enkelt och föga tidskrävande. Det är validerat på ett mycket stort antal patienter med olika ångest och depressionstillstånd. Det finns fler än 900 referenser till denna skala i Medline. Owe Bodlund har i Läkar-tidningen (2000; 11: 1244-49) beskrivit bl.a denna skalas användbarhet i primärvården. Testet är en A4-sida och består av sju frågor om depression och sju frågor om ångest. Varje fråga kan ge maximalt tre poäng. Det tar cirka fem minuter att fylla i formuläret. En rättningsmall finns som summerar poängen. Upp till 7 poäng är normalt, 8–10 poäng indikerar ett gränsvärde med milda–måttliga besvär. Över tio depressions-, respektive ångestpoäng talar för ett kliniskt signifikant tillstånd. HAD-skalan är utarbetad för användning i somatisk vård och i primärvård. Patienten få skriftligt följande instruktion: ”Läkare är medvetna om att känslor och upplevelser spelar en viktig roll vid de flesta sjukdomar. Om din läkare känner till dessa känslor, kan han/hon ge Dig bättre hjälp. Läs igenom varje påstående och sätt ett kryss i den ruta som bäst beskriver hur du har känt dig den senaste veckan. Fundera inte för länge över dina svar; din spontana reaktion inför varje påstående är förmodligen riktigare än ett svar som Du tänkt på länge.” Zigmond AJ Snaith R. The hospital anxiety depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-70. Lisspers J, Nygren A, Soderman E. Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatr Scand 1997 Oct; 96(4):281-286. Bodlund O. Flertalet deprimerade patienter kan behandlas i primärvården (Most depressed patients can be treated in primary care). Läkartidningen 2000; 11: 1244-49.

Steven James Linton Örebromanualen för screening av patienter med muskuloskeletala besvär (tidig identifiering av patienter i riskzonen för kronisk smärta)

Anamnes Funktion Vad vill patienten? Vad gör du på dagarna? Beskriv din dag Vad vill patienten? Vad vill du jag ska hjälpa dig med? Om du vaknar imorgon och alla besvär är borta – vad gör du då?

Noggrant kroppsligt status

Men man ser ju inget i status!? Inga psykiska symptom

Status Uttrycker sig på speciella sätt Motsägelsefulla uppgifter Överdrifter Fria associationer Kaotisk kommunikation kring sjukligheten Triviala krämpor = medicinska sjudomar Utredningshypotes= medicinsk hypotes Vitaminpiller = behandling

Status Offerroll Fel eller verkningslös medicin Missnöje med tid läkare Ej lyssnad på Vården har inte brytt sig Fel eller verkningslös medicin Tyngd av andras misslyckanden

Status Sjukdomsfokusering - sysslar med egna sjukligheten Dysfunktionalitet Svårt se vilket liv pat lever, dysfunktinellt liv Svårt skilja vem pat är Personlighetsstörning? Reagerar för lite eller för mycket i förhållande till situation

Status Tidsramar sprängs Intensiv appelerande kommunikation Motsägelsefull självbild Motöverföring Mår dåligt själv som doktor förbryllad av motsägelsefull kommunikation

Förklara! Förklara

Förklara diagnosen Individualisera beskedet. Använd icke värderingsladdade ord. Stress istället för ångest Förklara Ångest Smärta, typ av smärta Samband med biopsykosociala modellen

Att förklara diagnosen Normalisering Gränssättning Överförbrukning av farmaka gör skada. Sätt ut. Ge inte ny medicin bara för att göra något. Mer av samma” är kontraterapeutiskt.”Less is more” Betona god prognos Betona det egna ansvaret Det finns saker du kan göra för att bli bättre… Exponering För livet…

Strategi Svårare somatisering

Strategi - vid kronisk somatisering Ta kommandot i relationen. Låt dig inte styras av patientens pockande krav Hävda din egen uppfattning Utrusta dig med tålamod Lägg upp en strategi som du tror är realistisk

Behandlingsstrategi Rimlig målsättning Frisk patient?? Inte symptomfrihet – acceptans för symptom Minskad sjukvårdskonsumtion Kronisk åkomma (jfr diabetes) med mål: Ingjuta realism - inte hoppas på bot Förhindra komplikationer

Strategi En eftermiddag/månaden för somatiserande patienter Längre besökstid. Handledning Forum för diskussion med kollegor

Strategi Bilda team för mångsökare på vårdcentralen. konsensus Projekt mångsökare – ta till åtgärdsprogram, team. Samarbete, med initierad psykiater Föreningen för Konsultationspsykiatri

Kosnadseffektivitet 8 timmars utbildning i somatiseranade patienter: 23% reduktion av sjukvårdskostnader utanför primärvården. 16% reduktion av kostnader för inneliggande patienter. 15% kostnadsreduktion hos studiegrupp jämfört med med kontrollgrupp. Morris et al 1998

Specialdesignad KBT hjälper vid somatiseringssyndrom »Författarnas slutsatsvar att KBT är mer effektiv än aktuell modernbehandling.« CECILIA SVANBORG, överläkare, Psykoterapienheten City, Norr 84 patienter 10 sessioner KBT Effekt kvarstår efter ett år. Sjukdomhistoria 25 år. Minskad vårdkonsumtion. Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI, Gara MA, Hamer RM. Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006;166(14):1512-8.

Acceptance and CommittmentTherapy vid kronisk smärta RCT, 32 deltagare fördelade på ACT eller MDT ACT = 10 enskilda sessioner Multidisciplinär behandling (MDT)= 22 sessioner med sjukgymnast, psykolog, arbetsterapeut, läkare plus amitriptyline. Eftermätning vid 3.5 och 6.5 månader Resultat I ACT gruppen jämfört med MDT: - Högre funktionsnivå trots smärta - Lägre smårtintesitet - Lägre obehag av smärta - Mindre handikappa pga smärta - Mindre rädsla för att skada sig igen Wicksell, R. K., Melin, L., Lekander, M., & Olsson, G. L. (2009). 27

Litteraturtips Psykologiska mekanismer

Behandling Acceptance and Committment Therapy

Sammanfattning Akut/ kortvarig smärta Långvarig smärta Nociceptiv Neupatisk Oklar Depression Ångestsyndrom Beroende Somatoformt syndrom

En aktiv patient En passiv doktor Gör tvärtom! En aktiv patient En passiv doktor

Hur stort är problemet?

Mångbesökarmodellen 2004-2005 Kalmar, 70 patienter som Sökt på akutmottagning >4 ggr senaste året och blivit inlagda. Ca 50% hade en psykiatrisk diagnos. Utredning multidisciplinärt team under ett dygn. ITVA har en mångbesökarsjuksköterska som tjänstgör 50 procent och som dagligen genom ett ITstöd

Västra Götaland Mångbesökarna utgör cirka fyra procent av alla patienter vid regionens akutmottagningar. Tillsammans står de för cirka 15 % av totala antalet besök på akutmottagningarna.

Storkonsumenter av primärvård 7 av 10 sökte för medicinskt oförklarade symtom • 4 av 10 var kroniska somatiserare • Ingen sökte för uteslutande psykiska problem • Gruppen med somatisering minst tillfredställda med sin kroppsliga ssyndrom var

Medicinskt oförklarade symtom på en neurologmottagning • 30 % hade medicinskt oförklarade symtom • De hade fler symtom • De mådde sämre • De fungerade sämre • De hade högre psykisk sjuklighet • Ett fåtal (11 %) med psyk diagnos ville ha psykiatrisk/psykologisk kontakt

Psykiatri i primärvård Gotlandsstudien (1983-84) Psykiatriskt utbildningsprogram inom primärvård! -> -> -> återgång efter tre år Sjukskrivning depression  Antidepr lm  Suicid kvinnor  d Bzd 

Kosnadseffektivitet 8 timmars utbildning i somatisernade patienter: 23% reduktion av sjukvårdskostnader utanför primärvården. 16% reduktion av kostnader för inneliggande patienter. 15% kostnadsreduktion hos studiegrupp jämfört med med kontrollgrupp. Morris et al 1998