Olika sjukdomsfaser Presymtomatisk fas (under flera år) Förändringar i hjärnan vid Parkinson Presymtomatisk fas (under flera år) Tidiga sjukdomstecken, förstoppning, försämrat luktsinne, psykiska symtom, sömnstörning, diskreta motorsymtom Inledande sjukdomsfas God medicineffekt Fluktuationsfas / Komplikationsfas T ex On-off, dosglapp, dyskinesier, blodtrycksproblem mm

Utbredning av Lewy bodies Förändringar i hjärnan vid Parkinson Ansamling av äggviteämnen (proteiner) i klumpar inne i nervcellerna, fr a alfa-synuclein Typiskt för Parkinsons sjukdom (och några besläktade tillstånd, demens med Lewy bodies, MSA - i gliaceller) I substantia nigra, men också i flera andra områden; Olika teorier om hur sjukdomen utvecklas, kring vilka områden som är inblandade

Distributionen av Lewy bodies är inte slumpmässig, utan berör specifika regioner Enligt vissa teorier, börjar de patologiska processerna i särskilda regioner, och sprider sig sedan efter ett karakteristiskt mönster Denna gradvisa spridning har resulterar i en modell med olika patologiska stadier under PD, - Braakhypotesen

Distribution av Lewy bodies vid PD Förändringar i hjärnan vid Parkinson Distribution av Lewy bodies vid PD Tidigt i sjukdomen: T ex i luktbulberna, och motsvarande områden inne i hjärnan

Dorsala motorkärnan för vagusnerven (i förlängda märgen) Utbredning av Lewy bodies Förändringar i hjärnan vid Parkinson Tidigt i sjukdomen: Dorsala motorkärnan för vagusnerven (i förlängda märgen) Delar av det autonoma nervsystemet, mag-tarmkanalen

Distribution av Lewy bodies Längre fram i sjukdomen: - Dopaminsystemet, Kärnorna med serotoninceller (nc raphe),noradrenalinceller (locus coeruleus)

Längre fram i sjukdomen: Förändringar i hjärnan vid Parkinson Distribution av Lewy bodies Längre fram i sjukdomen: -Delar av hjärnbarken, -Kolinerga cellsystem

Braak et al 2003 En hypotes om hur Parkinsons sjukdom utvecklas Förändringar i hjärnan vid Parkinson Braak et al 2003 En hypotes om hur Parkinsons sjukdom utvecklas

Braakhypotesen – neuropatologiska stadier 1: autonoma nervsystemet, dorsala motorkärnan i vagus, luktbulben 2: kärnor i hjärnstammen (raphe, locus coeruleus, cholinerga kärnor)

3 och 4: substantia nigra, andra delar av mesencephalon, storhjärnan 5 och 6: sensoriska associationscortex, prefrontala cortex, och senare stora delar av neocortex

Braakhypotesen är inte fullt ut accepterad av alla, och även Braak et al själva formulerar sig försiktigt Stor individuell variation, när det gäller symtom och sjukdomens utveckling En del av symtomen passar inte riktigt in i modellen.

Förändringar i hjärnan vid Parkinson Framför allt dopaminsystemet Även andra system påverkade: Hjärna och ryggmärg Serotonin- och noradrenalinsystemen Kolinerga system Autonoma nervsystemet Ganglier längs ryggmärgen Nervceller nere i mag-tarmkanalen

Vad innebär dessa förändringar De olika systemen finns kvar och utövar sina funktioner, men de kan vara påverkade så att man får symtom

1. Översikt över anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Behandling

Hur kopplar man samman förändringarna i olika områden med symtom? Sjukdomsmekanismer -- symtom Hur kopplar man samman förändringarna i olika områden med symtom?

Påverkan på luktbulben, och det autonoma nervsystemet Sjukdomsmekanismer -- symtom Påverkan på luktbulben, och det autonoma nervsystemet Sämre luktsinne, trög mage, urinvägsproblem, blodtrycksfall Områden i hjärnstammen (kärnor för serotonin, noradrenalin) Smärtor, depression, sömnstörning Substantia nigra, andra delar av hjärnstammen, storhjärnan Motorsymtom, milda kognitiva symtom Sömnproblem Delar av hjärnbarken (bl a kolinerga system) - Högre (intellektuella) funktioner

Angående psykiatriska symtom Sjukdomsmekanismer -- symtom Angående psykiatriska symtom Dopaminerg underfunktion, problem med planering, utförande Påverkan på noradrenalin-, och serotoninsystemen; depression Noradrenalin viktigt! Ofta bra effekt med läkemedel som höjer NA. Biverkningar av läkemedel med dopamineffekt

Angående högre (intellektuella) funktioner Sjukdomsmekanismer -- symtom Påverkan av olika områden bidrar till dessa symtom Dopaminerg påverkan med ”exekutiva problem” Påverkan av det kolinerga systemet och av hjärnbarken, ger andra ”kognitiva symtom” (t ex minne, orientering) Den kolinerga påverkan är viktig Underlag för att kolinesteras-inhibitorer kan ha effekt även vid Parkinsons sjukdom Dvs samma läkemedel som vid Alzheimer

1. Översikt över anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Behandling

Dopaminbrist eller annan mekanism? Angående behandling Dopaminbrist eller annan mekanism? Dopamin – stor betydelse för flera olika icke-motorsymtom. Även symtom som normalt inte anses dopaminkopplade, kan svara till viss del på dopaminerg behandling Försiktighet: en del symtom kan förstärkas av dopaminerg behandling Andra icke-motor symtom har icke-dopaminerg genes.

Sjukdomen eller biverkningar? Angående behandling Sjukdomen eller biverkningar? Symtom orsakade av sjukdomsprocessen Biverkningar av medicineringen Förstärkta blodtrycksproblem Psykiatriska symtom, hallucinationer, spelberoende, Sömnstörning Ödem

Viktig kommentarer Alla ”icke-motoriska symtom” beror inte på Parkinsons sjukdom. Smärtor, magproblem, oro, depression etc, är naturligtvis vanliga symtom bland alla människor. Vid Parkinson - vanligt med icke-motoriska problem, som en del i Parkinsonsjukdomen.

Effektiva behandlingar finns för många av de icke-motoriska problemen vid Parkinson. Det avgörande är att uppmärksamma dem, att de kommer fram vid läkarbesök mm.

Icke-motoriska symtom Vanliga – Ofta åtgärdbara! Sömnrytmrubbningar Dysautonomier; blodtryck, miktion, mage/tarm, sexuella störningar Depression Koncentrationssvårigheter Kognitiva störningar

Sömnrubbning vid PS Nästan 100% har störd sömn Totalt för lite sömn Insomningssvårigheter Fragmenterad sömn Ytlig, ineffektiv sömn Frekventa / livliga drömmar Förlängd REM sömns perioder Sekundär RLS / ev PLMS RBD REM sömn behaviour disorder

Behandling, sömnrubbning Apneér - sömnklinik ev Bi/C-PAP PLMS/RLS - agonist / depot REM sömnrubbning - Iktorivil 0.5 mg /benzodiazepin - Mianserin 10-30 mg - Mirtazapin 15-30 mg Fragmenterad sömn - Mianserin 10-30 mg lätt väckt/orolig ytlig - Mirtazapin 15-30 mg - ev annan sedativa

Behandling - urinträningar Läkemedel Välinställd dopaminerg stimulering L-dopa / dopaminagonister reducerar nattliga symtom av täta trängningar Antikolinergika, som minskar detrusohyperaktiviteten Detrusitol mfl även vid lindrig demens – sömnen viktigare Uteslut prostataproblem hos män. Minska vätskeintaget efter 18.00. Höj sängens huvudända 10 grader (hela sängen skall luta) så att hjärtat är i ett plan högre än njurarna (kan minska urin-produktionen > 500 ml/natt

Ortostatism / Hypotension Yrsel, matthet och ev. synkope Sätt ut MAO-B hämmare / DA-agonister Motion Kompressionsstrumpor Höj huvudända nattetid Effortil ® Florinef ®, men endast kort tid – kontrollera effekt Ev licensmedel Gutrone ®

Viktiga slutsatser / Att komma ihåg Icke-motoriska symtom lika viktiga eller viktigare än de motoriska symtomen   Parkinsons sjukdom ändrar sig med tiden -stora variationer från person till person Det är inte bara dopaminsystemet som är påverkat vid Parkinson  Många av de icke-motoriska symtomen är kopplade till dopaminet En välinställd dopaminerg behandling har stor betydelse för de icke-motoriska funktionerna Vissa symtom kan delvis bero på störningar i andra nervkretsar Det kan vara av värde att behandla med läkemedel som påverkar noradrenalin serotonin acetylkolin autonoma nervsystemet Viktigt att uppmärksamma icke-motoriska symtom - det finns ofta bra behandlingar!