Säkerhetsredovisning 2013 Hälso och sjukvård Lång ver. 1.0 Frågor och svar på säkerhetsenkät från 11 verksamheter i Västra Götalandsregionens Hälso- och sjukvård 2014-03-10

Innehåll Sammanfattning Utgångspunkter Del 1 Inledning Del 2 Sju strategisk mål med 12 frågor och svar inkl. index Del 3 Krishanteringsförmåga Del 4 Regionövergripande och gemensamma risker Del 5 Personsäkerhet Del 6 Informationssäkerhet Del 7 Säkerhet i övrigt Hanteringsordning: Redovisning av säkerhetsarbetet finns nu med i årsredovisning Rapport och TU till RS PP 1 - denna pp med frågor och svar kring inom hälso- och sjukvård PP 2 – pp med frågor och svar från alla 45 verksamheter och bolag Innehåll

Sammanfattning Samlad bild Samlad bild är att säkerhetsläget i huvudsak är stabilt men det finns utvecklingspotential 45 förvaltningar och bolag - alla har besvarat webbenkät I EsMaker 11 verksamheter inom hälso- och sjukvård har 43 536 personer – 85,2 % av personalen 34 verksamheter – 14,8 % av all personal I VGR Planer 2013 är planernas och strategiernas med bl.a. regional säkerhetsstrategi, handlingsplan för informationssäkerhet, IT-säkerhetsstrategi och IS/IT-strategi Problem med IT och IT-säkerhet kvarstår men åtgärder har vidtagits under 2013 Handlingsplan för informationssäkerhet och åtgärder enligt denna plan fortsätter 2014 RSA och Intresset Fler RSA än tidigare år Intresset för administrativa säkerhetstjänster har ökat Intresset och förståelsen för säkerhetsfrågor har ökat Systematiskt arbete och IT Systematiskt säkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvård och det finns utvecklingspotential för andra verksamheter IT-säkerheten har ökat med bl.a. SSO, projekt kring säker identitetshantering, säkrare nät, etablerat process för larmhantering för IT-system Investeringar I Windows 7 inkl Office 2013 har gjort den personliga arbetsplatsen säkrare

Sammanfattning forts. Informationssäkerhet (enl. Handlingsplan) Åtgärder som stödjer nationellt arbete inom vård och omsorg Åtgärder som förstärker ägar- och verksamhetsstyrning genom nya riktlinjer för informationssäkerhet, dvs revidering av LIS Utbildningsinsatser för tekniker, särskild högskolebaserad utbildning och interaktiv utbildning informationssäkerhet för hälso- och sjukvård Åtgärder som stärker säkerhetskulturen Annat Ökad samverkan mellan förvaltning har identifierats – folkhögskolorna och egen förvaltning 45 förvaltningar och bolag - alla har besvarat webbenkät I EsMaker Fler verksamheter har inrättat lokal TiB-funktion Personsäkerhet – fler personer än tidigare har medverkat i personsäkerhetsutbildningar Starka säkerhetsområden Avvikelsehantering och upprättandet av handlingsplaner Rutiner som kan tillämpas vid IT-avbrott Svaga säkerhetsområden Arbetet med kontinuitetsplaner, klassificering av information och lokaler Regelbunden genomgång av säkerhetsfrågor av verksamhetsledning Övningsverksamhet kring operativ ledning av kris- och katastrofer Identifiering av rutiner som effektiviseras och/eller automatiseras

Utgångspunkter Nämnder, styrelser och bolagsstyrelser ska årligen redovisa sitt säkerhetsarbete till Regionstyrelsen och i respektive årsredovisning enligt Regionfullmäktiges beslut den 22 april 2008, dnr RSK 636-2006. Utgångspunkt för redovisningen är Regional strategi för säkerhetsarbetet i Västra Götalandsregionens verksamheter 2013-2016 fastställd av Regionfullmäktige den 14 maj 2013, dnr RS 572-2011. Förvaltningschef, säkerhetschef/motsvarande eller av förvaltningschef utsedd kontaktperson ansvarar för att svar och bedömningar i frågeformuläret ger en rättvisande bild av förvaltningens säkerhetsarbete och säkerhetsläge under 2013.

DEL 1 Inledning Antal personer har medverkat och påverkat svar i denna rapport/enkät Namn Antal % A. 1 person B. 2-4 personer 3 27,3 C. 5-10 personer 4 36,4 D. 11-20 personer 2 18,2 E. 21-50 personer F. 51-100 personer G. fler än 100 personer Total 11 100

Verksamheter och ansvarig tjänsteman för enkätsvar 1. Habilitering & Hälsa, Else-Marie Ljungberg 2. Angereds Närsjukhus, Gun-Britt Westberg 3. Närhälsan, Bengt Hansson 4. Folktandvården, Bent Petersen 5. Skaraborgs sjukhus, Lena Brodén 6. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Thomas Karlsson 7. Södra Älvsborgs sjukhus, Jan-Ola Höglund 8. Frölunda specialistsjukhus, Agneta Xenos Mattsson 9. Kungälvs sjukhus, Jussi Taipale 10. Alingsås lasarett Lill Valestrand 11. NU-sjukvården, Mattias Hagelberg Svarsfrekvens alla frågor 100% (11/11)

Svar i denna rapport/enkät har tagits fram Namn Antal % A. Nej, inte i samråd med andra förvaltningar 11 100 B. Ja, i samråd med andra förvaltningar Total

Svar i denna rapport/enkät har redovisats till nämnd, styrelse eller bolagsstyrelse Namn Antal % A. Nej 4 36,4 B. Ja 7 63,6 Total 11 100

Svar i denna rapport/enkät kommer att redovisas till nämnd, styrelse eller bolagsstyrelse Namn Antal % A. Nej B. Ja 4 36,4 C. Har redovisat ja enligt tidigare fråga 7 63,6 Total 11 100

Sju strategiska mål med 12 frågor och svar inkl index DEL 2 Sju strategiska mål med 12 frågor och svar inkl index Mål 1 - Avvikelser i förvaltningens verksamheter hanteras på ett systematiskt sätt Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 2 18,2 D. 4 8 72,7 E. 5 - Stämmer helt 1 9,1 Total 11 100

Mål 1 - Arbetet med att säkerhetsklassificera lokaler har påbörjats Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 1 9,1 B. 2 4 36,4 C. 3 2 18,2 D. 4 E. 5 - Stämmer helt 3 27,3 Total 11 100

Mål 2 - Ledningen har regelbunden genomgång av säkerhetsfrågor Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 1 9,1 B. 2 C. 3 7 63,6 D. 4 3 27,3 E. 5 - Stämmer helt Total 11 100

Mål 3 - Västfastigheter har tagit över ansvar för fastighetsbundna säkerhetsanläggningar Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 2 18,2 B. 2 C. 3 1 9,1 D. 4 E. 5 - Stämmer helt 4 36,4 Total 11 100

Mål 3 - Det finns behov av administrativa säkerhetstjänster som ex vis hantering av tjänstekort, larm, avtal, passagesystem, vakthållning och kameraövervakning Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 2 18,2 B. 2 C. 3 1 9,1 D. 4 4 36,4 E. 5 - Stämmer helt Total 11 100

Mål 4 - Det finns behov av följande säkerhetstjänster Namn Antal % A. Hantering av tjänstekort 6 54,5 B. Hantering av larm C. Administration av passagesystem D. Hjälp med vakthållning (ex vis ordningsvakter) E. Hantering av kameraövervakning 5 45,5 F. Hjälp med avtal och avtalsbevakning säkerhetstjänster 7 63,6 G. Annat 3 27,3 Total 39 354,5 G. Annat Kompletterande säkerhetsutbildningar FSS har tecknat avtal med Västfastigheter och andra leverantörer Beror på samordningsvinster och ekonomisk påverkan

Mål 5 - Handlingsplan för säkerhetsarbetet finns och är fastställd av nämnd, styrelse eller bolagsstyrelse Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 1 9,1 C. 3 D. 4 3 27,3 E. 5 - Stämmer helt 6 54,5 Total 11 100

Mål 5 - Kontinuitetsplan eller kris- och beredskapsplan finns och är fastställd av nämnd, styrelse eller bolagsstyrelse Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 2 18,2 B. 2 1 9,1 C. 3 D. 4 E. 5 - Stämmer helt 5 45,5 Total 11 100

Mål 6 - Anställda i förvaltningen får utbildning i personsäkerhet Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 1 9,1 C. 3 5 45,5 D. 4 2 18,2 E. 5 - Stämmer helt 3 27,3 Total 11 100

Mål 7 - De viktigaste processerna och informationsmängderna är identifierade Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 4 36,4 D. 4 7 63,6 E. 5 - Stämmer helt Total 11 100

Mål 7 - Förvaltningens skyddsvärda information har klassificerats Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 1 9,1 B. 2 C. 3 5 45,5 D. 4 3 27,3 E. 5 - Stämmer helt Total 11 100

Mål 7 - Skyddsvärd information lagras och kommuniceras internt och extern (via ex vis e-post) på ett säkert och tillfredsställande sätt Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 5 45,5 D. 4 6 54,5 E. 5 - Stämmer helt Total 11 100

Mål 7 - Det finns rutiner som kan tillämpas vid IT-avbrott Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 3 27,3 D. 4 5 45,5 E. 5 - Stämmer helt Total 11 100

Index utifrån 12 svar kopplat till 7 strategiska mål Hälso- och sjukvård Index utifrån 12 svar kopplat till 7 strategiska mål Not. Genomsnittligt index = 3,58

Krishanteringsförmåga DEL 3 Krishanteringsförmåga Har risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) genomförts under 2013 i syfte att förbättra krishanteringsförmågan? Namn Antal % A. Nej 5 45,5 B. Ja och antalet RSA vs krishanteringsförmåga som har genomförts är 6 54,5 Total 11 100 Antal RSA som har genomförts är: 8 st RSA vara 1 st inom mediaförsörjning 1 st sjukhusövergripande RSA med fokus på social oro och 16 st mer specifikt verksamhetsknutna (vårdmetoder, lokalförändringar, MT, organisationsförändringar)

Antal RSA som har genomförts är: 14 st Har risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) genomförts under 2013 i syfte att förbättra informationssäkerheten? Namn Antal % A. Nej 6 54,5 B. Ja och antalet RSA vs informationssäkerheten som har genomförts är 5 45,5 Total 11 100 Antal RSA som har genomförts är: 14 st Handlingsplaner. Riktlinjer avseende kommunikation med tydlig ansvarsfördelning.

Exempel på ätgärder är: Har skydds- och förbättringsåtgärder genomförts under 2013 som påverkat krishanteringsförmågan? Namn Antal % A. Nej 3 27,3 B. Ja och exempel på åtgärder är 8 72,7 Total 11 100 Exempel på ätgärder är: 1. Utbildningsinsaster för medarbetare och chefer, utveckling av rutiner/riktlinjer, sektionering av lokaler i samband med ombyggnation eller vid händelse samt utökade larm funktioner. 2. Utbildning och övningar (brandskydd, personsäkerhet, katastrofmedicin mm) säkerhetsanpassningar i lokaler i samband med ombyggnationer och flyttar. 3. Åtgärdsplaner verksamheter, ändrad organisation bl.a. införskaffat RKK samordnare och RKK ombud. 5. Stabsövningar och larmövningar har genomförts.

16. Arbete pågår med att förtydliga åtgärdskorten per avdelning. Exempel på åtgärder – fortsättning 8. Händelseanalys IT. 9. Framtagande av systematiskt brandskyddsarbete (SBA) och brandutbildning. 11. Brandutbildning, SBA. 16. Arbete pågår med att förtydliga åtgärdskorten per avdelning. 17. Katastrofmedicinska utbildningar i syfte att öka personalens kompetens. 19. Samverkansövningar med Högskolan Väst i form av 3ns övningar med deltagare från räddningstjänst, polis, ambulanssjukvård och enheten för säkerhet och beredskap. 20. CBRNE-nätverk i Fyrbodal och i NU-sjukvården, som utvecklar och förbättrar arbetet inom området farliga ämnen. 21. Regional temadag i smittskydd/B-händelser. 22. Deltagande i samrådsgrupp för sjöräddning i SAR-område Skagerack där sjöräddningsenheter och landbaserade blåljusorganisationer samverkar och övar. SAR = Search and Rescue. 23. Krisledningsövning/seminarium oktober 2013 genomfördes av PKMC med stöd av MSB. Målet var att öka och stärka samverkan mellan olika myndigheter i krisstödsarbetet. 24. Medverkande från NU-sjukvården var PKL, Säkerhet och beredskap och informatör. 25. Ökad krishanteringsförmåga mellan PKMC och sjukhusområdena vid exempelvis vädervarningar och vårdplatsbrist via gemensamma telefonkonferenser. 26. Funktionen NU-TiB har en central roll i krishanteringsförmågan. 27. Scenarioövningar och stabsövningar har genomförts med alla medarbetare i TIB-funktionen.

Exempel på åtgärder är: Har skydds- och förbättringsåtgärder genomförts under 2013 som påverkat informationssäkerheten? Namn Antal % A. Nej 3 27,3 B. Ja och exempel på åtgärder är 8 72,7 Total 11 100 Exempel på åtgärder är: Reviderat riktlinjer för loggranskning och tilldelning av behörigheter. Vi ska se över personberoendet angående systemadministration inom förvaltningen

Exempel på åtgärder – en fortsättning: 8. RSA av konverting av gamla data. 9. Reservtelefon extern om IP-telefonin går ner, revisioner ute i verksamheterna har påbörjats 10. Loggranskningsrutiner har förbättras 11. Styrdokument för loggning och loggranskning, utbildning nyanställd personal samt AT läkare 12. Riskanalys för riskminimering vid migrering till IP-telefoni. 14. Nya och reviderade dokument kring informationssäkerhet. 17. Pågående arbete av uppdatering av rutiner för loggranskning för alla system som innehåller patientinformation 18. SIHTS-kort inloggning till vissa system, KIV och KLARA 19. Översyn av behörighetshanteringen i journalsystemet Melior. 20. Loggningsgranskning utförs i verksamheten 21. Genomgång av Informationssäkerhet för sjuksköterskestudenter. 22. Användare måste identifiera med tjänstekort i samband med lösenordsbyte 23. Nya regionala rutiner för behörighetsbeställning

Exempel på åtgärder är: Har skydds- och förbättringsåtgärder genomförts under 2013 som påverkat säkerheten i övrigt? Namn Antal % A. Nej 1 9,1 B. Ja, och exempel på åtgärder är 10 90,9 Total 11 100 Exempel på åtgärder är: 1. Inventering av teknisk säkerhet är påbörjad. 2. Utbildningar för medarbetare och chefer pågår kontinuerligt inom brand, person och patientsäkerhet. 3. Rollbeskrivningar, förtydligande av ansvar, befogenheter och mandat. 4. Planering av riskanalys inom informationssäkerhet pågår.

Exempel på åtgärder – en fortsättning: 5. Gemensam utveckling av riktlinjer för fysisk och teknisk säkerhet men FTV och HH. 6. Avtal slutet med VF angående stöd i säkerhetsteknik. 8. Riktlinjer för fysiskt och tekniskt skydd 9. Utbildning av personal i riskanalyser, skalskydd har setts över, övervakningskameror i entréer, fler väktare under helger, lokala åtgärdskort framtagna, säkerhetsutbildning, överfallslarm på akutmottagningarna 12. Tillsammans med SP reviderat Regionens brandskyddstandard (högre krav inom Psykiatrin). 17. Brandtätningar 20. Kontinuerliga skyddsronder. 23. Genomgång och diskussion kring inträffade händelser.

STRATEGISK LEDNING Förvaltningen har handlingsplaner för systematiskt säkerhetsarbete och tydliga roller och tydligt ansvar för säkerhetsarbetet Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 2 18,2 C. 3 3 27,3 D. 4 - Stämmer helt 6 54,5 Total 11 100

SAMVERKAN MED ANDRA AKTÖRER Förvaltningen samverkar med andra förvaltningar, kommuner, polis, räddningstjänst m.fl Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 6 54,5 D. 4 - Stämmer helt 5 45,5 Total 11 100

EXTERN INFORMATION / KOMMUNIKATION Förvaltningen samverkar i externa nätverk och med andra landsting Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 3 27,3 C. 3 4 36,4 D. 4 - Stämmer helt Total 11 100

INTERN INFORMATION / KOMMUNIKATION Förvaltningen samverkar i interna nätverk och med andra aktörer inom VGR Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 3 27,3 D. 4 - Stämmer helt 8 72,7 Total 11 100

Förvaltingen genomför övningar inom området kris- och katastrofledning OPERATIV LEDNING Förvaltingen genomför övningar inom området kris- och katastrofledning Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 3 27,3 B. 2 C. 3 D. 4 - Stämmer helt 2 18,2 Total 11 100

Regionövergripande och gemensamma risker DEL 4 Regionövergripande och gemensamma risker Regionövergripande och regiongemensamma risker som behöver hanteras över förvaltnings- och bolagsgränser inom VGR Namn Antal % A. Inget behöver hanteras 1 9,1 B. Följande behöver hanteras 10 90,9 Total 11 100 Följande behöver hanteras: 1. Gemensamma regler för regionens lokaler, ex miniminivå för säkerheten. 2. Önskemål om förvaltningsövergripande trygghetscentral eller liknande för stöd i att hantera oönskade händelser. 3. Hur ska informationssäkerhetsarbetet med tillhörande roller, ansvar, befogenheter och mandat gå tillväga i linje med styrmodell IS/IT framledes? Förtydliganden krävs. Exempelvis: Vem är ytterst informationsägare i regiongemensamma objekt t. ex Melior?

Följande behöver hanteras– en fortsättning: 5. Kravställning av nationella applikationer, (Pascal, DOS, , 1177. säkerhetstjänster gällande SITHS-kort), ordination och leveranser av läkemedell. 7. Evakueringsmöjligheter vid större incidenter som påverkar större delar av ett eller flera sjukhus eller andra förvaltningars lokaler. 8. Regional översyn av Västfastigheter och VGR-ITs förmåga att hantera och utveckla och hantera säkerhetssystemen inom den rättspsykiatriska vården utifrån SOSFS 2006:9, IT krasch backup system behöver etableras, organiserad brottslighet, rutiner vid IT och telefonstopp, störningar i försörjningssystem. 11. Regionala säkerhetssystem (Kameraövervaknings), Läkemedelsförsörjning 12. FSS kommer att samverka med PKMC om uppdatering av kris- och katastrofplan 14. Risker vid kemolycka. 15. Fortsatt bristande förtroende och osäkerhet för IT-organisation och ny IS/IT-styrmodell. Det upplevs som att roller och ansvar är otydliga samt styrning av implementering av nya system hanteras. 16. Avsaknad av delaktighet från regionens verksamheter vid kravställning kan och gör att lösningar tas fram för snabbt innan verksamhetsbehovet är kartlagt.

Följande behöver hanteras– en fortsättning: 17. Vid införande av nya system eller vid uppgradering där förändringen är betydlig, saknas möjlighet till utbildning av medarbetare. ”Learning by doing” tar mkt energi och tid för en redan ansträngd verksamhet/förvaltning. 18. Att IT-system/applikationer ej är kompatibla med andra IT-system, exempelvis journalsystemen. Det skapr frustration och ger kvalitetsbristkostnader (att öppna fler fönster samt dubbeldokumentation). 19. Den ökande hot- och våldssituation, speciellt på våra akut- och psykiatriska mottagningar även IVA upplever ökad hot och våld. 20. Spridning av sekretessbelagd information på nätet, via mail mm. 21. Ökad användning av sociala medier 22. Nya och gamla IT-system, som vid implementering och uppdatering ej följer lagkraven. 23. Införande av nya system utan driftsättningscheck mellan verksamhet och IT. 24. Att reservnummer ej samordnas regionalt eller nationellt. 25. Att inte se oss som en vårdgivare med vad det innebär. 26. Öka vårt samarbete kring rutiner/riktlinjer som gällerför alla förvaltningar speciellt inom Häls- och sjukvård. 27. Viktigt att patienter/personal/besökare mm känner igen sig och behandlas lika oberoende var man befinner sig. 28. Att vi på allvar tar till oss att vi är en region och arbetar med leanfilosofin. 29. Tydliggöra närhälsans samordnings- och ledningsansvar mot sjukhusen vid inträffad allvarlig händelse. Samma krav gäller för offentlig och privat verksamhet.

Ny styrmodell och förvaltningsmodell (pm3) för IS/IT har bidragit till ökad effektivisering och tydlighet inom säkerhetsområdet vad gäller roller och ansvar Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 3 27,3 B. 2 7 63,6 C. 3 D. 4 - Stämmer helt 1 9,1 Total 11 100

DEL 5 Personsäkerhet 2013 2012 2011 Registrerade inträffade händelser   Typ av händelse Antal 2013 2012 2011 Registrerade inträffade händelser 707 597 612 hot & våld Registrerade polisanmälningar 32 36 20 Registrerade arbetsskador 156 139 146 relaterade till hot & våld Registrerade arbetsskadeanmälningar 111 115 87 på grund av hot & våld

Befintliga personsäkerhetsutbildningar (regional eller lokala utbildningar) är ett bra stöd i arbetet med personsäkerhet Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 1 9,1 C. 3 5 45,5 D. 4 - Stämmer helt Total 11 100

Andel av personalen som har fått någon form av säkerhetsutbildning Namn Antal % A. Ca 0-9 % av personalen har fått utbildning 1 9,1 B. Ca 10-19 % av personalen har fått utbildning C. Ca 20-29 % av personalen har fått utbildning D. Ca 30-39 % av personalen har fått utbildning 4 36,4 E. Ca 40-49 % av personalen har fått utbildning F. Ca 50-59 % av personalen har fått utbildning G. Ca 60-69 % av personalen har fått utbildning H. Ca 70-79 % av personalen har fått utbildning I. Ca 80-89 % av personalen har fått utbildning J. Ca 90-99 % av personalen har fått utbildning K. 100 % av personalen har fått utbildning Total 11 100

Informationssäkerhet DEL 6 Informationssäkerhet Säkerhetsarbetet i VGR styrs av ett regelverk som består av policy, strategi, riktlinjer, mål, anvisningar, instruktioner och beskrivningar. Detta regelverk behöver utvecklas. Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 1 9,1 B. 2 C. 3 8 72,7 D. 4 - Stämmer helt 2 18,2 Total 11 100

Ange exempel på hjälp/stöd som skulle underlätta det egna/lokala säkerhetsarbetet och som borde a) utvecklas, b) förtydligas eller c) avvecklas. Namn Antal % A. a) Följande behöver utvecklas 10 90,9 B. b) Följande behöver förtydligas 1 9,1 C. c) Följande kan avvecklas D. Inget behöver utvecklas, förtydligas eller avvecklas E. Frågan är inte relevant för min förvaltning Total 11 100

Exempel på hjälp och stöd i det lokala säkerhetsarbetet: 1. Bättre kontroll på in- och utpassering (med tjänste-id) och att alla har tjänsteid synligt för kontroll av att bara behörig personal finns i våra lokaler. 3. Det finns många tekniska brister man kan fixa men kommunikation och information till medarbetare skulle avhjälpa många risker som beror på den mänskliga faktorn. 4. Samverkan mellan förvaltningar 8. Alternativ till analog fax. 10. Säkra kort till journalinloggning 11. Styrmodellen PM3 vilket inbegriper beslutsvägar, roller och mandat. Ej tydligt för verksamheten. I övrigt krävs specifika risk- och sårbarhetsanalyser för att kunna svara på frågan. 12. Löpande utbildning för IT frågor 13. Gemensamt operativet arbete, ex. tolkning av regelverk 14. Kris- och katastrofplanen 15. Roller och ansvar för säkerhetsarbetet 17. Förtydligande av VGR ITs process för säkerställande av att säkerhetskopierad information är korrekt och fullständig och går att återläsa. På vilken nivå kan VGR ITs övervaka IS/IT-system och på vilken nivå sker övervakning idag.

20. Säkra upp mailfunktionen för att kunna hantera sekretessbelagd information som skickas över nätet. 21. Ökat samarbete och samsyn mellan våra förvaltningar speciellt inom vårdgivaren där övergripande riktlinjer/broschyrer mm bör tas fram gemensamt. Viktigt att både patienter och medarbetare känner igen sig och behandlas på samma sätt. 24. Följande behöver förtydligas: Vad gäller för förvaltningar som lämnar ifrån sig kompetens till objekten, objektspecialister, samordnad objektspecialister. Hanteringen och förutsättningar borde vara kommunicerat innan start. För små förvaltningar är det sårbart att förlora kompetens utan ersättning. Att anställa en ersättare, som oftast är en förutsättning för att klara uppdraget resulterar i dubbla kostnader för förvaltningen. 25. Öka samverkan mellan våra förvaltningar och speciellt mellan hälsa-och sjukvårdsförvaltningar. 26. Hur vi ska utföra säkerhetsklassning av lokaler med hjälp av Västfastigheters mall samt VF engagemang i mål 3. Genomgång av mall för säkerhetsklassning. Finns den och är den beslutad? 28. Följande behöver förtydligas: Utbildningsmaterial/manualer behöver göras mer tillgängligt på intranätet.

Regler, råd och anvisningar för hur säkerhetsarbetet ska bedrivas är komplexa och omfattande och behöver förenklas. Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 1 9,1 C. 3 5 45,5 D. 4 - Stämmer helt Total 11 100

Mål 7 - arbetet med informationssäkerhet är att säkerställa att information finns tillgänglig när den behövs, att den är korrekt, att obehöriga inte har tillgång till den (konfidentialitet) och att den kan spåras. Innebörd och konsekvenser av dessa mål är kända för all personal. Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 1 9,1 C. 3 7 63,6 D. 4 - Stämmer helt 3 27,3 Total 11 100

IT-säkerheten har förbättrats under 2013. Namn Antal % A. Nej, IT-säkerheten har inte förbättrats 3 27,3 B. Ja, IT-säkerheten har förbättrats bland annat genom följande åtgärder 8 72,7 Total 11 100

IT-säkerheten har förbättrats bland annat genom följande åtgärder: 1. se svar fråga 23 + 24 2. Låsning av journalanteckningar efter 14 dagar 3. Controlling inom verksamheterna, flexibla manuella rutiner har etablerats 4. Utbildningsinsatser för nyanställda, nya chefer, AT-ST läkare. 5. Nya system har tagits i bruk. 6. Förstärkning på personalsidan. 7. Genom användandet at Tjänste-Id i IS/IT-system 10. Trots att IT-säkerheten har förbättrats till en viss del men större delen, upplever medarbetare att IT-säkerheten ej har förbättrats. System införs utan möjligheter till utbildning. Systemen ej kompatibla vilket skapar frustration och tär på IT-säkerheten och medarbetare. 11. Säkrare lösenordsbyte på VGR IT 12. VGR IT ansvarar för den tekniska säkerheten.

Personalen behöver utbildning i informationssäkerhet Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 3 27,3 D. 4 - Stämmer helt 8 72,7 Total 11 100

Policy, riktlinjer och anvisningar Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Policy, riktlinjer och anvisningar Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 5 45,5 D. 4 1 9,1 E. 5 F. 6 Total 11 100

Rutiner och instruktioner Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Rutiner och instruktioner Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 2 18,2 E. 5 3 27,3 F. 6 6 54,5 Total 11 100

Övervakning och kontroll Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Övervakning och kontroll Namn Antal % A. 1 B. 2 2 18,2 C. 3 4 36,4 D. 4 3 27,3 E. 5 F. 6 Total 11 100

Revision och uppföljning Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Revision och uppföljning Namn Antal % A. 1 B. 2 1 9,1 C. 3 4 36,4 D. 4 3 27,3 E. 5 2 18,2 F. 6 Total 11 100

Grundläggande om säkerhetskultur Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Grundläggande om säkerhetskultur Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 1 9,1 E. 5 2 18,2 F. 6 8 72,7 Total 11 100

Grundläggande om administrativ säkerhet Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Grundläggande om administrativ säkerhet Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 2 18,2 D. 4 E. 5 3 27,3 F. 6 4 36,4 Total 11 100

Grundläggande om fysisk säkerhet Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Grundläggande om fysisk säkerhet Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 1 9,1 D. 4 6 54,5 E. 5 2 18,2 F. 6 Total 11 100

IT-säkerhet och hur vi kommunicera information på ett säkert sätt Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. IT-säkerhet och hur vi kommunicera information på ett säkert sätt Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 1 9,1 D. 4 E. 5 3 27,3 F. 6 6 54,5 Total 11 100

IT-säkerhet och hur vi skyddar informationen på ett säkert sätt Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. IT-säkerhet och hur vi skyddar informationen på ett säkert sätt Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 1 9,1 D. 4 E. 5 3 27,3 F. 6 7 63,6 Total 11 100

Grundläggande om IT-säkerhet Informationssäkerhet och olika utbildningsområden. Ange viktiga och mindre viktiga områden. 6 står för viktigaste område/områden och 1 står för minst viktigt område/områden. Grundläggande om IT-säkerhet Namn Antal % A. 1 B. 2 C. 3 1 9,1 D. 4 2 18,2 E. 5 3 27,3 F. 6 5 45,5 Total 11 100

Det finns god följsamhet kring regler för spärr av vårddokumentation. Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 1 9,1 B. 2 2 18,2 C. 3 4 36,4 D. 4 - Stämmer helt Total 11 100

Det finns god följsamhet kring regler och hantering av behörigheter Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 1 9,1 C. 3 6 54,5 D. 4 - Stämmer helt 4 36,4 Total 11 100

Det finns problem att kommunicera skyddsvärd information på ett säkert sätt Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 4 36,4 C. 3 6 54,5 D. 4 - Stämmer helt 1 9,1 Total 11 100

DEL 7 Säkerhet i övrigt Om vårdskador - dvs undvikbara skador Namn Antal % A. Antal vårdskador har minskat 5 45,5 B. Antal tillfällen när "vårdskada kunnat inträffa" har minskat 2 18,2 C. Antal vårdskador har ökat 6 54,5 D. Antal tillfällen när "vårdskada kunna inträffa" har öka Total 15 136,4

Övriga synpunkter på säkerhetsläget och säkerhetsarbetet 2013: Övriga synpunkter och kommentarer på säkerhetsarbetet och säkerhetsläget 2013. Namn Antal % A. Kommentar säkerhetsarbetet 5 45,5 B. Kommentat säkerhetsläget 4 36,4 C. Inga synpunkter eller kommentarer Total 14 127,3 Övriga synpunkter på säkerhetsläget och säkerhetsarbetet 2013: 1. Vår förvaltning har få anställda och förväntas leva upp till samma krav som de större. De åtgärder vi vidtar och åläggs oss tar längre tid att införa eller utföra i kalendertid än de förvaltningar som drar nytta av skalfördelar i termer av högre bemanning, resurser etc. Detta bör beaktas i samverkan med mindre förvaltningar. 2. Det pågår flera aktiviteter för att uppnå ett strukturerat informationssäkerhetsarbete. 3. Regional årsredovisning bör ha betydligt mindre antal frågor. 4. Integritesfrågor ökar liksom hot och våldssituationer. Ställer högre krav på en grunläggande säkerhet i våra lokaler.

Övriga synpunkter på säkerhetsläget och säkerhetsarbetet 2013: 5. Generellt sett upplevs intresset för säkerhetsfrågor ha ökat. Verksamheterna efterfrågar i ökad omfattning utbildningar, råd och stöd från B&S. Antalet handlagda ärenden för lokal TiB uppgick under 2013 till 403, varav den enskilt största kategorin rörde IT/tele/teknik. På SkaS arbetar vi aktivt för att integrera patientsäkerhetsfrågor och andra säkerhetsfrågor med varandra. 6. Viktigt att komma vidare med Västfastigheters övertagande av fastighetsbundna säkerhetsanläggningar. En stor del av informationssäkerhetsarbetet kommer att bedrivas i Objekten vilket innebär att kompetens och tid behöver finnas för dessa frågor. 7. Det pågår dagligen arbete med att stärka säkerheten på sjukhuset. Förbättrad kommunikation, utveckling av intranätet, utbildningar, händelseanalyser, olika projekt som syftar till att förbättra vården mm 8. Vi ser att det är svårt för verksamheterna idag att få tid eller ta tid från den operativa verksamheten för övningar eller benchmarking där vi kan dela erfarenheter mellan varandra. Det är även svårt för medarbetare att komma till informationsmöten/utbildningar eller dialogmöten där säkerhetsfrågor kan lyftas. Verksamheten prioriterar det operativa arbetet. Det ställs allt större krav på att utföra vård till minskade resurser som tär på medarbetarna vilket i förlängningen ger minskatakt utrymme för utveckling. 9. Trots pressat läge så pågår ett ständigt arbete med att förbättra och öka förståelsen för säkerheten. 10. Hur vi ska bedriva säkerhetsarbetet beskrivs i sjukhusets verksamhetsmål. 11. Medarbetarna upplever säkerhetsläget relativt gott, men det finns en osäkerhet kring hur vi kan hanterar kriser då vi inte har åtkomst till patientinformationsystem, telefoni. Idag ser vi att krångel med system väcker frustration och det blir stora fördröjningar i patientarbetet. Exempel vid införande av Windows 7 som sammanföll med el- incidenten som drabbade SU, även påverkade patientadministrativt system för AL med resultat att patienterna fick vänta och kunde ej registreras. Det innebar även merarbete för en redan pressad verksamhet. Viktigt att vi ser implementering av IS/IT-system som en verksamhetsutveckling vilket bör/ska och måste planeras i god tid. 13. Förvaltningen har i dagsläget svårt att se vilka arbetsuppgifter som ska utföras lokalt på förvaltningen resp. regionalt.

Den regionala säkerhetsstrategin för perioden 2013-2016 är ett stöd i arbetet med säkerhetsfrågor. Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls B. 2 C. 3 6 54,5 D. 4 - Stämmer helt 5 45,5 Total 11 100

Åtgärder m.m. som inte redovisats tidigare: Granskningar, skyddsåtgärder av större betydelse, riskanalyser och förbättringsåtgärder som har vidtagits men inte redovisats tidigare. Namn Antal % A. Inget ytterligare att redovisa 3 27,3 B. Ex på ytterligare granskningar är 5 45,5 C. Ex på ytterligare skyddsåtgärder är 1 9,1 D. Ex på ytterligare riskanalyser är E. Ex på ytterligare förbättringsåtgärder är Total 17 154,5 Åtgärder m.m. som inte redovisats tidigare: 1. Riskanalyser i samband med större omorganisation (patientperspektiv, HR-perspektiv och samverkansperspektiv). Riskanalyserna sammanställs och utmynnar i gemensam handlingsplan. 2. Patientsäkerhetsmätning, där resultatet analyseras och åtgärder vidtas. 3. Säkerhetsanalys av lokaler, säkerhetsanalys av vissa patienter tex kriminella gäng 4. Säkerhetsanalys av lokaler, farliga patienter 5. Ordningsvakter, kameraövervakning

Åtgärder m.m. som inte redovisats tidigare - fortsättning: 9. Gröna korset 11. Införande och arbete med styrtavlor och förbättringstavlor m.m. 12. Strukturell journalgranskning, 20 journaler/månad 13. Sterilprocess, Kemikalier: Klorhexidin, formalin 14.Framtagande av åtgärdskort enligt H-MIMMS på akutmottagningen. 15. Framtagande av åtgärdskort för kemolyckor eller andra CBRN-händelser. 18. Vid basgranskning av revisionen har visat sig att det finns förbättringspotential för hur styrelsen behandlar frågor avseende IT-säkerhetlöpande under året och säkerställa att regionens policy/riktlinjer för informationssäkerhet efterlevs av verksamheterna D.nr AL32-2013 20. Fem händelseanlyser har genomförts under 2013 där vårdskada inträffat. Uppföljning av åtgärdsförslagen gjordes 6-7 månader efter geonomgång av rapport. 21. Förslag till nytt arbetssätt kring hantering och återkoppling av avvikelser är framtaget och kommer att testas inom ett klinikområde våren 2014 med utvärdering till hösten. 22. Riskanalyser har genomförts vid större verksamhetsförändringar

Arbete har påbörjats att identifiera rutiner som kan effektiviseras och/eller automatiseras i perspektiven övervakning, styrning, ledning, beslutsstöd, kontroll och analys i syfte att öka IT-säkerheten och tryggheten för patienter och personal. Namn Antal % A. 1 - Stämmer inte alls 2 18,2 B. 2 3 27,3 C. 3 D. 4 - Stämmer helt Total 11 100