NOAC Olle Bergström

Wara(n) eller inte Wara(n) -det är frågan

Det främsta målet är att hitta obehandlade flimmerpatienter med hög risk för stroke och inte val av antikoagulantia

Disposition Venös tromboembolism-utredning och behandling Ny rekommendation och PM för proppar Antikoagulantiabehandling vid VTE igår, idag och imorgon NOAK och flimmer- vad säger riktlinjerna?

Venös tromboembolism-SBU En minoritet av patienterna som söker för smärta och svullnad i benet, har en DVT Risk för både under/överdiagnostik (fatal LE) och antikoagulation (fatal blödning) Denna kunskap motiverar användningen av validerade algoritmer tillsammans med objektiva metoder för att säkerställa eller avskriva diagnosen

57-årig kvinna Tid frisk, fd rökare, snusar, Har ett barn, enstaka varicer Söker pga svullnad vä vad, debut för 5 dagar sedan. Värre sedan 2 dagar. Inget trauma Opåv. Afebril. Cor-pulm ua. Vä uben 3 cm större i omkrets jmf höger. Pittingödem. Öm vid palpation. Hur gör vi ?

Bedömning Klinisk bedömning med Wells Score

Sen då ? D-dimer ?

57-årig kvinna Tid frisk, fd rökare, snusar, ett barn, enstaka varicer Söker pga svullnad vä vad, debut för 5 dagar sedan, värre sista 2 dagar Opåv, afebril, corpulm ua. Öm i vaden vid palpation Hur gör vi?

Venös tromboembolism - Akut handläggning http://www.ltkronoberg.se/HoS/HoS-personal/VardrutinerPM/Tumor--och-blodsjukdomar/Venos-tromboembolism/Venos-tromboembolism-akut-handlaggning/

Medicinska kommitten rekommenderar : Xarelto i 1:a hand LMH/warfarin i 2:a hand följa dessa via AK-mott för att få erfarenhet Stor vikt på information / compliance

TLV ”För DVT-indikationen bedömer TLV att Xarelto har en lika stor patientnytta till en lägre totalkostnad än enoxaparin och warfarin och anser att Xarelto är ett kostnadseffektivt läkemedel för DVT-indikationen.” - Även NICE drog den slutsatsen

Cost Comparison DVT-treatment (SEK per patient) EXCLUDING: Reimbursed patient transport (50% of patients going to AC-clincis): 780, 1 000 SEK, 1 600 SEK for 3, 6 and 12 mths District nurse assistance (10% of patients): 360 SEK 1 monitoring visit p.a. for rivaroxaban at Ø cost of visit to AC-clinic (58%) / GP (42%): 332 SEK 9.206 6.245 4.764 4.264 2.364 Distribution of patients1: 12% 63% 25% EINSTEIN investigators. NEJM 2010, 363, 2499-510 Drugs’ AUP from www.TLV.se as per 8.11.2012 (might change over time) and dosing from www.FASS.se, see slide 2 for details Sources and calculation of INR-monitoring cost see slide 1

Aktuella patienter Akuta VTE-episoder När tillsvidarebehandling är indicerad men när det trots goda försök är svårt att få warfarin att fungera Patienter har många förutfattade meningar kring warfarin

Venös tromboembolism- Behandling EINSTEIN-DVT EINSTEIN-PE Jämförelse mot enoxaparin/warfarin N= 8282 patienter tillsammans Medelålder 57 år Lika mycket av båda könen

Sköra pat ( >75år, <50kg, GFR<50) Resultat Rivaroxaban Enoxa/warfarin HR ( 95% CI ) Recidiv av VTE 2,7 % 3,8% 0,68 (0,39-1,18) Major bleeding 1,3% 4,5% 0,27 (0,13-0,54)

Recidiv relaterat till propputbredning Proppkategori Rivaroxaban Enoxa/warfarin HR (95% CI) Begränsad 1,4 % 2,3 % NS intermediär 2,4 % 2,6 % Utbredd 2,1 %

Xarelto - fördelar ”Endos”, kräver inte initialt LMH Få läkemedelsinteraktioner jmf warfarin Ingen dosjustering pga ålder, kön, vikt Snabb effekt och kort halveringstid Ingen monitorering Inga födoämnesinteraktioner

Xarelto - nackdelar Kostnad ca 20 kr/ dag för läkemedlet, dock tidsbegränsad behandling Kostnadseffektivt ändå ? Ingen antidot, (dock på väg) Relativt liten erfarenhet av läkemedlet

Xarelto - biverkningar Magknip Klåda Blödning huvudvärk

Xarelto- interaktioner Azolantimykotika , ökar konc av Xarelto HIV-proteashämmare I nuläget ges ej tillsammans med NSAID, trombocythämmare CYP3A4-inducerare tex rifampicin, fenytoin, karbamacepin, johannesört kan sänka Xarelto-konc

Xarelto - kontraindikationer Överkänslighet mot rivaroxaban GFR < 15 ml/min Pågående blödning Graviditet Allvarlig leversjukdom

Xarelto - kontroller Minst årlig bedömning av GFR Monitorering sköts av AK-mott

Behandling av VTE Ställ diagnosen Blodprover= Blodstatus, Elstatus, PK, APTT och leverstatus. Beräkna eGFR (> 30ml/min) Sätt in T.Xarelto 15 mg 1x2 i 3 veckor Därefter T.Xarelto 20 mg x 1 i beslutad beh.tid Faxa ”brev insättning antikoagulantia” till AK-mott Om LMH > avvakta 24 timmar innan start

Venös tromboembolism Historiskt 1938 – 2009 Nutiden 2009 – 2013 Framtiden ?

Venös tromboembolism 1938 , heparin (från lever) 35 pat 1946 , heparin iv 209 VTE, bara 3 döda, man var van en dödlighet på 50-60% 1947 , heparin+dikumarol, 329 pat, 1 död Endpoint = död

Venös tromboembolism 1972 -2005 , endpoint blir recidiv INR och APTT används VKA mycket effektiva , reducerar risk för recidiv med 90 %

Venös tromboembolism 2009 Recover I 2010 Einstein 2013 Amplify 2013 Hokusai-VTE, Recover II Endpoint : recidiv men fr.a blödning och praktiska saker 27000 pat i studier

VTE - NOAC Lika bra allihop mot bra VKA-beh (som är bra) Samma resultat på DVT och LE Mindre blödningar, gäller överlag Fr.a mindre ICH och fatala men även mindre blödningar totalt dock ej GI

NOAC-VTE – för vilka? Äldre >75 år Trend mot bättre effekt än yngre och inte mer stora blödningar

NOAC - VTE – för vilka? Cancerpatienter ( 700 pat) God effekt och inte mer blödning LMH vs VKA gav att LMH var bättre ( CLOT) Studie behövs. LMH vs NOAC

NOAC - VTE – för vilka? Njurinsufficiens ( GFR 30-50 ml/min) Bättre även här avseende blödningar Effekt på recidiv likvärdig

NOAC - VTE – för vilka ? Adherence-studie i Canada Pat tog NOAC bättre än warfarin Är AK-delen av VTE-behandling så bra den kan bli? Ska vi titta på andra saker ? Pharmo PE-study pågår med statin som tillägg

NOAC - FF

Socialstyrelsen dec 2013 ”Apixaban, dabigatran och rivaroxaban har likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke jämfört med warfarin. Risken för blödningar (framför allt hjärnblödning) är lägre. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med nya perorala antikoagulantia är låg i jämförelse med warfarin, varför nya antikoagulantia särskilt bör beaktas vid nyinsättning.”

Socialstyrelsen dec 2013 ”Det finns emellertid en lång klinisk erfarenhet och Sverige har påtagligt bättre behandlingsresultat, med färre rapporterade biverkningar i form av blödningar, än vad som rapporte- rats från andra länder, varför det vid en välinställd warfarinbehandling sällan finns anledning till byte.”

Socialstyrelsen 2013

Socialstyrelsen 2013 ”Den ökade användning av nya antikoagulantia förväntas främst ske vid nyinsättning. Även patienter som tidigare varit obehandlade eller som tidigare främst behandlats med acetylsalicylsyra förväntas erbjudas nya anti- koagulantia. ”

Kostnad Det dyraste är att inte behandla flimmerpatienterna adekvat Visat med warfarin I nya preliminära Nationella riktlinjer för hjärt och strokevård ses en vinst ur samhällsperspektiv även på NOAC

UPPFÖLJNNIG Förskrivning av NOAC kräver uppföljning i Journalia Remiss till AK-mottagning som med warfarin Förskrivaren får därefter hjälp med uppföljningen 3, 6, 12 mån Viktigt vid införande av ny potent terapi i verkligheten utanför studierna

Njurfunktion !!! Njurfunktionen bestämmer halveringstiden och därmed hur länge effekten håller i sig Många av preparaten kräver ingen dosförändring Många av preparaten saknar data på pat med mycket nedsatt njurfunktion/dialys De flesta har en nedre gräns för eGFR Njursjuka har ”sämre” trombocyter

När ska man vara försiktig ? Ålder > 80 år Kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR<30 ml/min) Annat antikoagulantia Känd blödning, GI eller cerebral Koagulationsrubbning Betydelsefull anemi, TPK < 80 Interaktion med CYP-arna

Vilka patienter tycker vi är aktuella för NOAC ? Nya pat med tidigare TIA/Stroke Nya pat med många interaktionsrisker Pat med svårigheter att ta PK Pat med intolerans mot Waran Pat som trots idoga försök ej är välinställda på waran (Pat som planeras för elkonvertering)

” Hjärtat, det är liksom kroppens huvudstad” Maria 5 år ”Gamla tanter lägger inte ägg”