Hur kan Landstinget i Värmland skapa mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter? Utkast på informationsunderlag till utförare inom Hälsoval Värmland inför Preliminärt arbetsmaterial för diskussion

Under 2014 satsar landstinget i Värmland på att öka sammanhållningen i den landstingsdrivna vården Landstinget deltog nyligen i ett omfattande landstingsgemensamt utvecklingsarbete inom sammanhållen vård med fokus på särskilt resurskrävande patienter Samtliga landsting går nu vidare i olika former med implementering av nya modeller för hur man styr mot, följer upp och praktiskt arbetar mot en ökad sammanhållning i vården Landstinget i Värmland kombinerar detta med redan pågående initiativ inom området 2 Preliminärt arbetsmaterial för diskussion

Initiativet baseras på analyser av vårdkonsumtion bland landstingets invånare Analyser visar att resurskrävande patienter återinskrivs akut inom 30 dagar i betydligt högre utsträckning än övriga patienter Större delen av patienter som återinskrivs har inte någon kontakt med vården mellan den första och andra inskrivningen Man kan se en betydande skillnad i återinskrivningar bland listade vid olika vårdcentraler och detta kan inte tydligt förklaras av faktorer så som ålder, socioekonomi, diagnoshistorik etc. Det är möjligt att med relativt enkla, evidensbaserade åtgärder minska akuta återinskrivningar och vi tror att det är ett bra sätt att öka vårdkvaliteten och utnyttja våra resurser bättre Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 3

Syftet är att skapa mer sammanhållen vård för våra invånare Förändringarna syftar till att förmå landstingets vårdaktörer att samarbeta förebyggande kring att minska den oplanerad slutenvårdskonsumtionen: Högkvalitativt omhändertagande av resurskrävande patienter Ökat ansvarstagande för resurskrävande patienter Bättre information till primärvården om vilka patienter som riskerar återinskrivning Lärande av interventioner för sammanhållen vård och förstärkt utskrivning Ersättningssystem som premierar minskade återinskrivningar Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 4

Värdet av att förebygga undvikbara återinskrivningar är stort eller = En sjukhus- inskrivning 38 dagar i korttidsboende 56 läkarbesök i primärvården 220 hemtjänst- timmar En förhindrad inskrivning frigör ca kronor Källa:SKL, 2012 Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 5

Ett antal övergripande förändringar har redan påbörjats och från 2014 kommer detta även att avspeglas i avtal Processer för sammanhållen vård Ersättning för sammanhållen vård Under våren 2013 inleddes arbetet med ett multidisciplinärt team (MDT) som ska koordinera vård- och omsorgsbehovet hos särskilt behövande individer Under hösten 2013 påbörjades införandet av en förstärkt utskrivningsprocess som med en bred ansats riktas mot individer som löper en förhöjd risk att återinskrivas Båda initiativ införs och utvärderas inledningsvis i Arvikaområdet - primärvårdens roll utreds och utvecklas löpande I regelboken för Hälsoval Värmland 2014 har det introducerats en målrelaterad ersättning för att stimulera till arbete för att öka sammanhållningen i vården Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 6

Hur berörs Hälsoval Värmland? Nya arbetsmetoder och processer Uppföljning av resultat Målrelaterad ersättning Beskrivning av arbetet Nya processer och interventioner för ökad samman- hållning lanseras och breddas successivt inom landstinget Primärvården berörs till viss del Från centralt håll kommer man att regelbundet följa upp och återkoppla resultat Samtidigt uppmuntras utförare inom Hälsovalet att själva följa upp statistik och utfall kopplade till området Enskilda vårdcentraler ska på årsbasis redovisa: -Hur man arbetar mot ökad sammanhållning i vården för listade individer -Hur man arbetar med statistik och resultat i detta sammanhang En målrelaterad ersättning betalas ut på årsbasis för de som inkommit med en tillfredsställande beskrivning av detta arbete Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 7

En viktig del av arbete består av att regelbundet följa upp och återkoppla resultat längst hela vårdkedjan En central del av utvecklingsarbetet handlar om att tillgängliggöra resultat och stimulera till ökat fokus på systematisk uppföljning För att möjliggöra att primärvården tar en utökad roll i arbetet mot bättre sammanhållning i vården måste utfall längst hela vårdkedjan tydliggöras Genom detta ökar primärvårdens medvetenhet kring listade individers vårdkonsumtion vilket är en förutsättning för att bättre kunna arbeta förebyggande Landstinget kommer genom Vårdvalsenheten månadsvis skicka ut en uppföljningsrapport med indikatorer och jämförelser mellan utförare – återinskrivningar kommer utgöra ett centralt tema Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 8

Krav på redovisning i regelboken 2014 för att tilldelas medel inom ”Sammanhållen vård” Målrelaterad ersättning kring sammanhållen vård Beskrivning SyfteSkapa en väl sammanhållen vård kring den äldre och/eller mångbesökande patienten i hälso- och sjukvården Definition/beskrivningVårdcentralen ska leverera en funktionsbeskrivning som redovisar hur vårdcentralen arbetar med att skapa en sammanhållen vård kring den äldre och/eller mångbesökande patienten i hälso- och sjukvården. Beskrivningen ska förutom organisering och bemanning även redovisa hur man mäter och följer upp denna patientgrupp. MåttLevererat dokument, ja eller nej MålFörhindra återinläggningar i slutenvården. Uppföljning planeras så att respektive vårdcentrals patienters återinläggningar kan följas. DatakällaDokumentation skall skickas till Vårdvalsenheten via mail. Frekvens/period1 gång/år ErsättningErsätts per/listad Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 9

Hur kan vårdcentraler återrapportera och beskriva sitt arbete med sammanhållen vård? Exempel på innehåll i funktionsbeskrivning till Vårdvalsenheten: Beskrivning av hur och i vilken omfattning man deltar i landstingsgemensamma projekt och processer kopplat till sammanhållen vård Beskrivning av hur man utöver gängse rutiner och riktlinjer för kommunikation och samverkan mellan olika aktörer i vården arbetar med att förbättra sammanhållningen Beskrivning av hur man arbetar proaktivt för att förebygga behov av mer specialiserad vård och i synnerhet oplanerad slutenvård bland listade Beskrivning av hur man lokalt följer upp och monitorerar resultat som kan utgöra mått på sammanhållning i vårdkedjan (såväl internt som centralt framtagna). Specifikt bör det tydliggöras hur dessa resultat framställs, kommuniceras till personal samt åtgärder som vidtas Preliminärt arbetsmaterial för diskussion 10

Nästa steg 11 Ny regelbok från 1 januari 2014 Första uppföljningsrapport planeras till… Preliminärt arbetsmaterial för diskussion