Förebygg trycksår, fall/fallskador och undernäring i samband med vård Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Säkerhet för patient mot skada och risk för skada till följd av åtgärd inom hälso- och sjukvård eller tandvård eller brist på sådan åtgärd Socialstyrelsen. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete, en översikt. Stockholm; 2004 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete Ett arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser.” Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Patientsäkerhetsarbete - syfte Förebygga patientens lidande Förbättra medarbetarnas arbetsmiljö Förebygga och åtgärda kvalitets - bristkostnader Hushålla med samhällets resurser Upprätthålla medborgarnas förtroende Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Enkätfråga 1 Hur stor andel av alla patienter som vårdas på svenska sjukhus drabbas av någon form av undvikbar vårdskada? 1 0 - 5 % X 6 - 10 % 3 11 - 30 % Med vårdskada menas; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens för patientens tillstånd. SOSFS 2005:12 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Sjukdomslidande Hit hör de fysiska symtom som hör samman med sjukdom men även sådana konsekvenser dessa symtom för med sig i form av upplevelse av att vara begränsad. Lena Wiklund 2003, Åbo Akademi Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Vårdlidande Det lidande som patienten upplever som en följd av vård och behandling. D v s brister/tillkortakommanden i vården. T ex vårdens organisation, genomförande t ex uteblivna riskbedömningar, felaktig medicinering. Patient känner sig inte trodd, operationer och undersökningar ställs in som i sin tur leder till försenad diagnos. Långa väntetider till röntgenundersökningar och MR. Dålig tillgänglighet och kontinuitet inom primärvård och specialistsjukvård. Upplevelser av brister i bemötandet. Lena Wiklund, Åbo Akademi 2003 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Livslidande Livslidande hänger samman med hela människans existens. Existensiella tankegångar tillsammans med sjukdomslidande och vårdlidande ställer livets mening på sin spets. Lena Wiklund, Åbo Akademi 2003 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

För att nå ett mål - måste vi veta var vi är Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Mäta för att veta och förstå . . . . . ”Analyser, rekommendationer, stödda av tabeller och grafiska tårtbitsdiagram, en innovation som hon var den första att lansera”. ”Det är en magisk kraft i siffror. Eftersom hon fört statistik kunde hon med siffror visa på att dödligheten i baracksjukhuset minskade från 44 procent till 2 procent på ett år sedan den stora upprensningen skett”. Vem var hon? Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Ta till oss fakta . . . . Ärenden hos Patientnämnden 2004 - 2008 Bemötande/ kommunikation Organisation /regler/resurser Vård/behandling Ej rubricerad orsak Totalt 2004 45 84 142 1 272 2005 63 126 124 313 2006 106 165 176 447 2007 88 130 152 - 370 2008 187 128 274 589 Patientnämndsärenden ska ses som patienters och närståendes avvikelserapportering. Ärendena återförs till verksamheten som har att analysera och bedriva förbättringsarbete utifrån patienternas avvikelser. Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Antal anmälda och ersatta skador hos patientförsäkringen 2001-2007* * Antalet anmälda skador är det faktiska antal anmälningar som inkom respektive år. Ersatta skador är det antal ersättningsbeslut som PSR Personskadereglering har tagit det året. Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Fallskador Ca 2 600 fallolyckor per år på särskilda boenden Ett hundratal fallolyckor varje år inom svensk sjukhusvård Varannan patient skadas i långtidsvård per år, var tionde får allvarlig vårdskada (höftfraktur, hjärnskakning etc.)

Ta till oss fakta - förekomst av fall och fallskador 2008 Bakomliggande orsaker kommunikation samarbete vårdnivå rutiner instruktioner bruksanvisning 35 fall Bakomliggande orsaker tillsyn delaktighet kommunikation hinder i vägen Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Identifierade förbättringsområden Fördröjd diagnos Vårdrelaterade infektioner Tryck & fallskador Tillämpning av rutiner Informationsöverföring & kommunikation Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Enkätfråga 2 Vad är den största orsaken till att vårdskador uppstår? 1 Sjuksköterskor begår misstag X Brister i systemet som teknik, processer, rutiner, kompetens och utrustning 2 Läkare begår misstag Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade Professor Lucian Leape Harvard School of Public Health Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Tolkades som... 4 6 8 600 56 100 mg/ml 150 20 mg/ml 20 mg ... men skulle vara 2 5 100 50 100 mikrog/ml 2 mg/ml 2,0 mg I Läkemedelsboken finns exempel på handskrivna siffror som har feltolkats. Det nedersta fallet illustrerar en otydligt skriven ordination där 2,0 (två komma noll) mg tolkades som 20 mg. Socialstyrelsen har utrett detta fall där en patient fick en bestående vårdskada efter att ha fått en tio gånger för hög dos av cytostatikapreparatet Vincristine. I handskriven form hade punkten kommit att placeras så att den flöt samman med baslinjen på siffran två. Ordinationen lästes därför som 20 mg i stället för den avsedda dosen 2 mg. Ett sätt att förebygga felläsning är att inte i onödan skriva ut en nolldecimal. Ytterligare en säkerhetshöjande åtgärd är att – i enlighet med korrekt svenskt språkbruk – inte använda punkt utan decimalkomma för att avdela mellan heltal och decimaler. Läkemedelsboken 2003/2004 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Att sjukvården lär sig av skadorna så inte fler drabbas – Patienternas högsta önskan Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Att förebygga fallskador i samband med vård Att förebygga trycksår i samband med vård Att förebygga urinvägsinfektioner  Att förebygga infektioner vid central venkateter Att förebygga sårinfektioner efter operation Att genom sk läkemedelsavstämning förebygga läkemedelsfel när patienten skrivs in eller ut eller byter vårdenhet Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Kunskap finns – SKA användas Använd åtgärdspaketen Alla åtgärder ska utföras på alla patienter av alla medarbetare vid alla tillfällen ”Inget fritt valt arbete” Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Ödegårds slutsatser Yrkesutövare som befinner sig i frontlinjen och möter enskilda vårdtagare är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar brister. Förebyggande säkerhetsanalyser som komplement till rapportering visade sig ge värdefullt information för det förebyggande säkerhetsarbetet. En sammanhållen strategi baserad på aktuell säkerhetsforskning kan bidra till att utveckla hälso- och sjukvårdens säkerhetsarbete. Säker Vård – patientskador, rapportering och prevention Synnöve Ödegård Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson PatientSäkerhetsArbete är inte en destination, utan en resa utan slut… Lucian L Leape, MD Harvard School of Public Helth Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Britta Svensson Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting 0920-28 42 69, 070-377 42 69 E-post; britta.svensson@nll.se www.nll.se_förbättringsarbete_patientsäkerhet Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson