Föreläsning 4 Byråkrati & Professionalism i hälso- & sjukvården Onsdag 9/3 2011 Föreläsning 4 Byråkrati & Professionalism i hälso- & sjukvården Etik och prioriteringar i sjukvården Professionernas makt Byråkrati möter profession Staten möter byråkrati/profession Något om andra styrmodeller Ylva.Noren-Bretzer@spa.gu.se

1. Etik och prioriteringar i sjukvården Bengt Brüldes Rapport OBS! Läs till nästa vecka…

Beslut om vem som ska få vad, när & hur Det finns många olika prioriteringsprinciper Det saknas många gånger ”rätt” beslut Etiska grundfrågor är en central del i arbetet ”Etikstress” kan undvikas genom dialog i arbetslaget och/eller inom professionen Hur inkluderas anhöriga på ett lämpligt/tillfredsställande sätt? …

2. Professionernas makt Medicinska professioner är många - svårt att överblicka! Mer forskning  ökad specialisering  allt svårare för politiker & allmänhet att påverka! Vet den ena handen vad den andra gör? Vet man internt vad andra delar av verksamheten gör? Professionell kompetens består! Läkarförbundets Etiska Regler! ”efter förmåga skall läkaren alltid ställa sin kunskap till förfogande”

3. Byråkrati möter profession Byråkratins organiseringsprincip är ofta hierarkisk Professionens organiseringsprincip handlar ofta om tillpassning i varje enskilt fall Byråkratin kan se till landstinget/sjukhuset i stort Professionen kan se till behoven inom det egna området/avdelningen Byråkratin förutsätter att professionen känner till och alltid följer lagen Professionen kan bedöma att andra värden går före de juridiska

Professionell logik Byråkratins logik Hierarkisk organisationsprincip En profession har yrkesutbildats, och kompetensen bekräftas genom legitimation Legitimationsinnehavare står under samhällets tillsyn. Vid missbruk kan legitimationer prickas eller dras in. Legitimationen garanterar lämpligheten för yrket. Legitimation underlättar också internationell verksamhet och utbyte. Bestämmelser i Lagen om yrkesverksamhet på hälso- & sjukvårdens område (LYHS 1998:531) Byråkratins logik Hierarkisk organisationsprincip Varje anställd har en tydlig funktion Fri tillsättning av tjänster under konkurrens  kompetens vinner Offentliga tjänster ingår i ett karriärsystem Tjänstemannen lyder disciplinärt under sina chefer och regelverk Tjänstemän har ofta en professionell skolning, dock utan legitimation. (Falk & Nilsson kap. 8; Barker ch. 8)

Bör man alltid lyda lagen? tjänstemän & professioner Bör man alltid lyda lagen? Ämbets-mannen Lagen Samhälls-medlemmar Över-ordnade lydnad lojalitet hänsyn eller plikt Medkänsla & flexibilitet, individanpassning Opartiskhet & regeltillämpning Lundquist, kap 4, Ämbetsmannarollen

Hur lojal bör man vara gentemot styrning som uppfattas som oetisk? Vad händer i fall där politikerna väljer att styra precist, där professionen borde fått bedöma? ”Hur kirurgen ska skära” Vad händer när tjänstemannen hävdar nödvändigheten av precisering & tolkning av oprecist formulerade lagar? Vad händer när alltför många politiska mål finns, och för lite resurser för att genomföra? Hur lojal bör man vara gentemot styrning som uppfattas som oetisk? Hur agerar tjänstemän som har försökt att protestera, men som inte har blivit lyssnade till? Lex Maria, Lex Sara Lundquist, kap 4, Ämbetsmannarollen

Meddelarfriheten Undantag: Sektretess-belagd information Att vissla, eller ”blowing the whistle” innebär att man öppet går ut (i medier) och berättar om missförhållanden man har sett Att viska, innebär att man anonymt har rätt att meddela t ex en journalist vad man har hört eller sett. Underlag eller dokumentation kan lämnas över, och journalisten får inte röja sin källa. Meddelarfriheten regleras i Tryckfrihetsförordningen 1§, 3 stycket. Undantag: Sektretess-belagd information

Skyldigheten att lyda lagen står inte över allt Skyldigheten att lyda lagen står inte över allt. Ämbetsmannen är tvärtom skyldig att vägra lyda lagen om den står i motsättning till grundläggande värden i vårt offentliga etos. ”Det är en regering som… valts av tyska folkets majoritet,… Varför skulle jag som en obetydlig liten man ha några egna funderingar? Jag fick en order från mina överordnade och såg varken åt höger eller vänster. Ty det var inte min uppgift. Jag hade att lyda” (Eichmann i von Lang 1983:154)

5. Staten möter byråkrati/profession Statlig tillsynsverksamhet bedrivs av Socialstyrelsen genom 6 regionala RT-enheter (SFS 1998:531, 6 kap m m) Ärenden som prövats i HSAN (Hälso- & Sjukvårdens ansvarsnämnd, ligger under Socialdepartementet) Uppgifter i media Observerade förhållanden i samband med besök eller inspektion Vårdpersonal anmäler risk för skada eller sjukdom, t ex Lex Maria (berörd patient skall underrättas) Skyldighet att anmäla fel i rutiner, felbehandling, förväxlingar, feldosering, felaktigt utförda undersökningar osv. Ett viktigt led i vårdgivarens egen kvalitetskontroll (Falk & Nilsson kap. 9)

Hur genomförs tillsynen? Som regel är tillsynsbesök föranmälda I samband med verksamhetstillsyn granskas ofta verksamhetens styr- och policydokument, egenkontrollsystem samt metoder och rutiner av betydelse för patientsäkerheten. Journalgranskning är en del av underlaget, liksom intervjuer med företrädare för verksamheten Vid Lex Maria-fall kan förutom intervju med patienten, även anhöriga komma att höras Resultatet av tillsynen återrapporteras, oftast tillsammans med en analys och förslag på åtgärder. I allvarliga fall kan sanktioner medfölja.

Lag om patientnämndsverksamhet SFS 1998:1656 - 1 § I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter… 1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av landsting… 2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner… 3. den tandvård enligt tandvårdslagen… Patientnämndernas uppgift är att hantera patienters eller vårdpersonals klagomål, missförstånd, hanteringsrutiner och att tillsätta lokala utredningar om så behövs.

Byråkratin som filter (eller varför det inte alltid blir som politikerna har tänkt) Inkrementalism (Niskanen 1971). Byråkrater vill ”kapa till sig en större del av kakan” Omvänd kooptering (Broadbent 2000). Staten ”sitter i knät på företag som sålt in sina tjänster…beroende-situation” Imlementerarna kan ej, vill ej, förstår ej (Hirschman 1970) Målträngsel (Lindgren 2006). Byråkratin väljer att prioritera vissa frågor framför andra…resurser saknas till alla uppgifter… Målgruppen är politiskt svag, saknar voice. Ex. hemlösa, mentalsjuka, multipla diagnoser… Blir ständigt offer för bortprioriteringar. Creaming-fenomenet (Lipsky 1980). Byråkratin hanterar ärenden som kan rutiniseras. Komplicerade ärenden skjuts ständigt åt sidan…

6. Något om andra styrmodeller Ekonomiska styrmedel Bidrag (generella eller specialdestinerade) Mål- och ramstyrning Klargör mål för verksamheten på kort & lång sikt Bestämmer de ekonomiska ramarna Kostnads- & resultatuppföljning Nya organisationsmöjligheter Kundvalsmodeller, ex. ”Dalamodellen” Beställar- utförarmodeller Varianter, där t ex prestation kopplas tydligare till intäkt Lokala organ, ex. brukarstyrelser Ökade förväntningar om lokalt inflytande Decentralisering och lokala beslut för att tillvarata kompetens på basnivå Samverkan (Falk & Nilsson kap. 6)

Många olika aktörer har makt över resultatet… Medicin teknisk industri Forskare & forskning Media Beställare (politiker & byråkrater) Finansiär (politiker/ skattebetalare) Utförare (administratörer & professionell sjukvårdspersonal)