Socialstyrelsens nationella riktlinjer för god vård och omsorg

Syfte med Socialstyrelsens riktlinjearbete – Lena Weilandt (enhetschef Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen) Arbetsprocessen för riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder – Maria Branting Elgstrand (projektsekreterare) Riktlinjernas rekommendationer – Lars Weinehall (ordförande prioriteringsgruppen) Hälsoekonomiska bedömningar, ekonomiska och organisatoriska konsekvenser – Lars Hagberg (hälsoekonom) Indikatorer – Margareta Kristenson (ordförande indikatorgruppen)

Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Nationella riktlinjer för god hälso- och sjukvård tandvård socialtjänst Stöd till styrning och ledning Rekommendationer på gruppnivå Rekommendationer på gruppnivå – gäller inte varje individ. Ta upp skillnaden mellan föreskrifter och riktlinjer. Hur ska vi se till att riktlinjerna efterföljs? Uppföljning – indikatorer.

Vad ska riktlinjerna leda till? God vård och omsorg genom att stödja: öppna och systematiska beslut om resursfördelning ordnat införande av nya metoder och insatser utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder och vara underlag för: beslut om vårdens organisation regionala och lokala vårdprogram

Vad består riktlinjerna av? stärka patienten i mötet med vården Patientversion ”Stöd för styrning och ledning” Centrala rekommendationer ”Sök i riktlinjerna på webben" Vetenskapligt underlag

Vad innehåller ”Stöd för styrning och ledning”? Rekommendationer bör, kan, kan i undantagsfall (1-10) bör inte (icke-göra) endast inom ramen för forskning (FoU) Nationella indikatorer för god vård och omsorg - verktyg för uppföljning

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor

Riktlinjernas inriktning Metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk riskbruk av alkohol otillräcklig fysisk aktivitet ohälsosamma matvanor

Befolkningsinriktat sjukdomsförebyggande Levnadsvanor Befolkningsinriktat sjukdomsförebyggande Individinriktat primärt och sekundärt sjukdomsförebyggande Tidig diagnos och behandling Behandling av manifest sjukdom Patienter, dvs person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (Spri 1997) Rehabilitering, omvårdnad 9

Vägen till rekommendationerna och åtgärdspar Tillstånds- Formulera frågeställning Hälsoekonomiskt underlag Konsensus Enskilda studier Systematiska översikter Samla bästa tillgängliga kunskap Tillståndets svårighetsgrad Vetenskapligt underlag Prioritera

Tillståndets svårighetsgrad Prioritera Kostnads- effektivitet Tillståndets svårighetsgrad Åtgärdens effekt Rekommendation

Varför nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder? 50% av alla kvinnor och 65% av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana 20% av sjukdomsbördan i Sverige beror på ohälsosamma levnadsvanor ingen enhetlig praxis i sjukvården socialt utsatta har oftare ohälsosamma levnadsvanor LARS W Andel med minst en ohälsosam levnadsvana inkluderar (utöver rökning, snusning, alkohol, stillasittande, frukt och grönt) även cannabis, spel och fetma. Källa är FHI:s nationella folkhälsoenkät, gäller befolkningen 16-84 år, år 2009. Sjukdomsbördan = DALYs (disability adjusted life years) = YLL (years of life lost) + YLD (years of life lost due to disability) för olika diagnoser. Tobak 9,2% av sjukdomsbördan Alkohol 4,9% av sjukdomsbördan för män (en stor del utgörs av alkoholberoende) Fysisk inaktivitet 3,7% av sjukdomsbördan Lågt intag av frukt och grönt 3% för män och 1,9% för kvinnor Förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor är ojämnt fördelad i befolkningen. Till exempel är det fyra gånger fler lågutbildade än högutbildade kvinnor som röker. Personer med kort utbildning och ekonomiska problem har också sämre matvanor och är mindre fysiskt aktiva än de med lång utbildning och en god ekonomisk situation. Att ha flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt är vanligare om en person har ekonomiska problem, är utan sysselsättning eller är född utanför Sverige. Källa FHI:s nationella folkhälsoenkät.

Kriterier rökning Dagligrökare oavsett antal cigaretter per dag

Kriterier riskbruk av alkohol Återspeglar veckovolym och intensivdrickande. Uttrycks i ”standardglas”. Intensivdrickande: ≥ 4 glas för kvinnor vid samma tillfälle och ≥ 5 glas för män. Riskbruk: För kvinnor > 9 glas per vecka eller minst ett intensivdrickartillfälle per månad. För män > 14 glas per vecka eller minst ett

Kriterier otillräcklig fysisk aktivitet Fysiskt aktiv med minst måttlig intensitet mindre än 30 minuter per dag (150 minuter per vecka)

Kriterier ohälsosamma matvanor Index utifrån Livsmedelverkets matvaneundersökning Fyra enkla frågor Fångar de ca. 20 procent i befolkningen som har betydande ohälsosamma matvanor Hur ofta man äter: grönsaker och rotfrukter frukt och bär fisk och skaldjur kaffebröd, choklad, godis, chips och liknande snacks, läsk och saft.

Hur vanliga är de ohälsosamma levnadsvanorna? Dagligrökning 13% Riskabla alkoholvanor 14% Otillräcklig fysisk aktivitet 35% Ohälsosamma matvanor 20% Ökad risk för bl.a. högt blodtryck, övervikt/fetma, diabetes, hjärtkärlsjukdom, cancer, leverskador, olycksfall, psykisk ohälsa, alkoholberoende

Riktlinjernas rekommendationer Alla rekommendationer är någon form av rådgivning. Tre nivåer: kort rådgivning rådgivning kvalificerad rådgivning Tid, innehåll och personalens kvalifikationer Generellt bättre effekt med en högre nivå

Kort rådgivning Mycket korta, standardiserade råd eller rekommendationer Ingen särskild uppföljning Tar maximalt 10 minuter Ev. komplettering med skriftlig information

Rådgivning Tidsmässigt mer omfattande (vanligen 10–30 minuter) Mer av ett samtal eller dialog Mer patientcentrerad Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel Kan också kompletteras med särskild uppföljning Patientcentrerad: innebär att innehållet i rådgivning kring levnadsvanor anpassas med utgångspunkt från den enskilda patientens förutsättningar med avseende på ålder, hälsa, risknivåer, etc. Exempel på verktyg och hjälpmedel: Skriftlig information, kolmonoxidmätning, en förteckning över idrottsföreningar, träningsanläggningar och motionsspår, en receptbok eller en mat- och motionsdagbok.

Kvalificerad rådgivning Ofta tidsmässigt mer omfattande Patientcentrerad Är strukturerad/teoribaserad Exempel på metoder MI och KBT Personalen särskilt utbildad Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel Kan också kompletteras med särskild uppföljning Strukturerad: rådgivningen följer en viss struktur och innehåller vissa komponenter. Ett exempel är rådgivning enligt FRAMES, där bokstäverna står för sex komponenter som rådgivningen bör innehålla: feedback, ansvar (responsibility), råd beträffande förändringar (advice), meny av förändringsalternativ (menu), empati (empathy) och self-efficacy. Motiverande samtal är en teoribaserad och strukturerad intervention. Teoribaserad: utgår från antaganden om hur motivation och beteenden kan påverkas och/eller innehållsmässiga komponenter, i enlighet med teorier/modeller som t.ex. Social Cognitive Theory och Stages of Change (betecknas även Transtheoretical Model). Stages of Change kopplas ofta samman med motiverande samtal (MI).

I vissa fall Uppföljning som förstärkning Läkemedel som tillägg Skriftlig ordination och stegräknare som tillägg

Sammanfattning av rekommendationerna Levnadsvana Kort rådgivning Rådgivning Kvalificerad rådgivning tillägg uppföljning Rökning x Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor

Vilka omfattas av riktlinjerna? Vuxna med ohälsosamma levnadsvanor Särskilda tillstånd Inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder Högriskgrupper Ökad risk för negativa hälsomässiga konsekvenser, t.ex. rökning hos vuxen med lungsjukdom

Mer specifikt - rökning Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivning - till vuxna dagligrökare i grupp - till vuxna dagligrökare individuellt - till ammande - till föräldrar/andra vårdnadshavare - till personer som ska genomgå operation rådgivning till gravida som röker proaktiv telefonrådgivning till vuxna dagligrökare

Mer specifikt – riskbruk av alkohol Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning - till personer med riskbruk - till nyblivna föräldrar med riskbruk av alkohol - till gravida som brukar alkohol webb- och datorbaserad rådgivning till personer med riskbruk

Mer specifikt - otillräcklig fysisk aktivitet Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning - med tillägg av skriftlig ordination eller stegräknare samt - med särskild uppföljning

Mer specifikt - ohälsosamma matvanor Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivning till personer med ohälsosamma matvanor till gravida med ohälsosamma matvanor

Hälsoekonomiska bedömningar

Kostnadseffektivitet God kostnadseffektivitet Jämfört med ingen rådgivning Jämfört med billigare men mindre verksam rådgivning Låg kostnad per vunnet QALY Innebär effektivisering av vården som helhet Det viktigaste är ändå vinsten i hälsa och livskvalitet.   Det är också viktigt att poängtera att åtgärderna är kostnadseffektiva, dvs. dom ”ger mycket hälsa för pengarna” och innebär en god användning av resurserna.

Ekonomiska konsekvenser Kostnadsökning jämfört med idag tid som personalen behöver avsätta kompetenshöjning och fortbildning Störst kostnadsökning mat och rökning, mindre för alkohol och fysisk aktivitet LARS H Vi tror att det rör sig om en kostnadsökning (fast vi inte vet hur stor), dels för att vi rekommenderar förhållandevis resurskrävande metoder, och dels för att vi hoppas att riktlinjerna leder till att fler patienter än idag får hjälp och stöd av vården att ändra sina vanor. Kostnadsökningen består av personalens arbetstid, och kostnad för kompetenshöjning och fortbildning.  

Finansiella aspekter En del av kostnadsökningen finansieras redan från början med lägre vårdkostnader operation, graviditet, läkemedel, olyckor På lång sikt finansieras kostnadsökningen till större delen av lägre vårdkostnader Rökstopp inför operation: minskar risken för komplikationer och förbättrar läkningsprocessen Gravida slutar röka: minskar risken för fostret Fysisk aktivitet och matvanor: sparar läkemedelskostnader (högt blodtryck och blodfettsrubbningar) Minskat alkoholintag: leder till färre olyckor På lång sikt kommer dom rekommenderade åtgärderna att leda till kostnadsminskningar tack vare minskad sjuklighet och därmed minskade vårdkostnader. Storleken på minskningarna är dock osäker, eftersom kunskapsläget om vårdkostnader relaterade till levnadsvanorna är osäkert.

Räkneexempel på kostnader för rådgivning Två exempel: Årliga kostnader för det vanliga flödet av patienter Engångskostnad av att en ny rutin införs och ges till ”alla” patienter Exemplen avser Kostnad för vårdpersonal Rådgivningen ges en gång/omgång per patient Hälften av befolkningen med den ogynnsamma levnadsvanan omfattas

Räkneexempel årliga kostnader Rekommendation Antal patienter Årlig kostnad för nya patienter (miljoner kronor) Kvalificerad rådgivning, rökning 6 000 7,5 Rådgivning, riskbruk av alkohol 18 000 5 Rådgivning med tillägg och uppföljning, otillräcklig fysisk aktivitet 20 000 11,5 Kvalificerad rådgivning, ohälsosamma matvanor 12 000 15 För att få fram kostnaden för nya patienter på nationell nivå är kostnaden för åtgärden multiplicerad med antalet personer i en årskull som har den ohälsosamma levnadsvanan. För rökning och riskbruk har Socialstyrelsen utgått ifrån åldersgruppen 16–29 år, eftersom dessa levnadsvanor oftast grundläggs i yngre åldrar. För fysisk aktivitet och matvanor bygger beräkningen istället på den genomsnittliga förekomsten av levnadsvanan för åldersgruppen 16–84 år. I åldersgruppen 16–29 år röker 10 procent och 30 procent har ett riskbruk, i åldersgruppen 16-84 år är 35 procent otillräckligt fysiskt aktiva och 20 procent har ohälsosamma matvanor (antal patienter i tabellen är ungefärliga siffror). I varje årskull ingår ca 120 000 personer. Kostnaden anges utifrån att hälften (50%) av alla med ohälsosamma levnadsvanor får de olika åtgärderna. Detta eftersom inte alla personer med ohälsosamma levnadsvanor kommer i kontakt med hälso- och sjukvården. Alla som erbjuds de olika åtgärderna kommer inte heller att tacka ja. Siffrorna bygger på att patienterna får åtgärden en gång. Vi vet inte hur många gånger samma patient kan behöva få åtgärden. Räknat på en årskull (ca 120 000 individer), varav 10% röker, 30% har ett riskbruk, 35% är otillräckligt fysiskt aktiva och 20% har ohälsosamma matvanor. Antal patienter i tabellen är ungefärliga siffror, och utgår från att 50% får åtgärden.

Räkneexempel engångskostnader Rekommendation Antal patienter Kostnad (miljoner kronor) Kvalificerad rådgivning, rökning 480 000 650 Rådgivning, riskbruk av alkohol 520 000 150 Rådgivning med tillägg och uppföljning, otillräcklig fysisk aktivitet 1 300 000 750 Kvalificerad rådgivning, ohälsosamma matvanor 740 000 900 Kostnaden inkluderar inte kostnad för kompetenshöjning och fortbildning, utan bara själva åtgärden. Siffrorna relateras inte heller till de kostnader vården redan har idag, eftersom vi inte vet något om dom. Det är med andra ord inte fråga om en kostnadsökning som redovisas i tabellerna, utan en kostnad som vi sedan får jämföra mot de uppgifter vi får in vid de regionala seminarierna. För att få fram kostnaden på nationell nivå är kostnaden för åtgärden multiplicerad med antalet personer i befolkningen som har den ohälsosamma levnadsvanan. I befolkningen 16-84 år är det 13 procent som röker, 14 procent har ett riskbruk, 35 procent är otillräckligt fysiskt aktiva och 20 procent har ohälsosamma matvanor. Kostnaden anges utifrån att hälften (50%) av alla med ohälsosamma levnadsvanor får de olika åtgärderna. Detta eftersom inte alla personer med ohälsosamma levnadsvanor kommer i kontakt med hälso- och sjukvården. Alla som erbjuds de olika åtgärderna kommer inte heller att tacka ja. Siffrorna bygger på att patienterna får åtgärden en gång. Vi vet inte hur många gånger samma patient kan behöva få åtgärden. Hälften av den behandlande personalens arbetstid har antagits varit tid med patienter. Tidsåtgången varierar kraftigt i de studier som ligger till grund för rekommendationerna och det finns ingen given omfattning för tidsåtgång i rekommendationerna. Därför ska beräknade kostnader ses som exempel på vad det kan kosta. Kostnadsberäkningen bygger på följande tid i direkt möte med patient: 5 minuter för kort rådgivning, 15 minuter för rådgivning, 30 minuter för rådgivning med särskild uppföljning och 2 timmar för kvalificerad rådgivning. Tidsåtgången och kostnaderna per patient kan bli väsentligt lägre vid rådgivning i grupp. Socialstyrelsen har räknat med att rådgivning kostar 282 kronor per person, rådgivning med särskild uppföljning 564 kronor per person och kvalificerad rådgivning 1181–1284 kronor per person. Kostnaden baseras på den timlön som är högst av de yrkesgrupper som är aktuella (som sjuksköterska, läkare, sjukgymnast, psykolog och dietist) för respektive åtgärd och inom respektive område. Räknat på befolkningen 16-84 år (ca 7,4 miljoner individer), varav 13% röker, 14% har ett riskbruk, 35% är otillräckligt fysiskt aktiva och 20% har ohälsosamma matvanor. Antal patienter i tabellen är ungefärliga siffror, och utgår från att 50% får åtgärden.

Riktlinjer och indikatorer

Kvalitetsindikatorer Målsättning: • möjliggöra uppföljning • möjliggöra jämförelser • initiera förbättringar på både lokal, regional och nationell nivå MARGARETA/EMMA Uppföljning – dels lokalt och regionalt, men också nationellt, där Sos planerar uppföljningar av hur riktlinjerna påverkar praxis. Sos uppföljning görs ca 1-2 år efter att en riktlinje publicerats. Jämförelser, exempelvis av den typ som publiceras under vinjetterna ÖJ Stimulera till förbättringar

Typer av indikatorer Process – vad som görs i vården (åtgärder för att främja goda levnadsvanor) Resultat – effekt av åtgärder, relaterade till målen med åtgärderna (mått på levnadsvanor)

Exempel rökning Resultatindikator: Andel dagligrökare Processindikator: Andel dagligrökare som fått kort rådgivning rådgivning rådgivning med uppföljning kvalificerad rådgivning telefonrådgivning webb- eller datorbaserad rådgivning Resultatindikatorn mäts före och efter insatsen för att följa upp om åtgärden har påverkat levnadsvanan Kan redovisas i form av: - Diagnos eller tillstånd - Sjukhus eller vårdinrättning - Geografiskt område, t. ex. landsting, kommun - Jämlik vård (kön, ålder, socioekon. grupp mm) - Tidsserier

Utvecklingsarbete Idag saknas datakällor för att följa de föreslagna indikatorerna på nationell nivå. Därför är riktlinjearbetets indikatorer ’utvecklingsindikatorer’.

Levnadsvanefrågor Är underlag till resultatindikatorerna Kan användas för att rikta åtgärderna till dem med störst behov av att förbättra sina levnadsvanor Uppföljning av förändring i levnadsvanorna Här utformar vården själva sammanhanget för när och hur frågorna ställs

Tobaksbruk 1. Mina rökvanor Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan Jag röker, men inte dagligen 1 - 9 cigaretter/dag 10 - 19 cigaretter/dag 20 eller fler cigaretter/dag 2. Mina snusvanor Jag har aldrig varit snusare Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan Jag snusar, men inte dagligen Jag snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka 4 - 6 dosor/vecka 7 eller fler dosor/vecka Gränsen för tobaksbruk har vi satt till daglig rökning

Alkoholbruk 1. Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls 1 – 4 standardglas/vecka 5 – 9 standardglas/vecka 10 – 14 standardglas/vecka 15 eller fler standardglas/vecka 2. Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle? Aldrig Mer sällan än 1 gång/månad Varje månad Varje vecka Dagligen eller nästan dagligen

Riskbruk Kvinnor: mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. Män: mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. Gravida: all alkoholkonsumtion är riskbruk.

Fysisk aktivitet 1. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? 0 minuter/ Ingen tid Mindre än 30 minuter 30-60 minuter (0,5 – 1 timme) 60-120 minuter (1 – 2 timmar) mer än 120 minuter (2 timmar) 2. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången). 30-60 minuter (0,5 – 1 timmar) 60-90 minuter (1 – 1,5 timmar) 90-150 minuter (1,5 – 2,5 timmar) 150 -300 minuter (2,5- 5 timmar) mer än 300 minuter (5 timmar)

Otillräcklig fysisk aktivitet Mindre än150 aktivitetsminuter i veckan. Resultaten från fysisk aktivitetsfrågorna 1 och 2 vägs samman till ett mått kallat ”aktivitetsminuter”. Tiden i den mera intensiva aktiviteten i fråga 1 räknas dubbelt. Ex. 45 minuters promenad + 45 minuters löpning blir: 45+90=135 aktivitetsminuter.

Matvanor 1. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)? Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger i veckan (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) 2. Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)? 3. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? Tre gånger i veckan eller oftare (3 p) Två gånger i veckan (2 p) En gång i veckan (1 p) Några gånger i månaden eller mer sällan (0 p) 4. Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft Dagligen (0 p) Nästan varje dag (1 p) Några gånger i veckan (2 p) En gång i veckan eller mer sällan (3 p)

Ohälsosamma matvanor Ett kostindex där maxpoäng är 12. 0–4 poäng: betydande ohälsosamma matvanor, 9–12 poäng: följer kostråden i stort sett De föreslagna frågorna ska fånga upp dem med störst förbättringspotential, det vill säga de som får 0–4 poäng

Vad händer nu? Synpunkter fram till 13 december www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer Nyhetsbrevet – det senaste om riktlinjerna och andra nyheter från Socialstyrelsen Slutlig version våren 2011 KERSTIN Läkarstämman – symposium och Hälsotorget (lilla scenen)

Principer för prioriteringen Hög prioritet Allvarliga tillstånd och stort behov Stor medicinsk nytta Låg kostnad per effekt Låg prioritet Liten medicinsk nytta i förhållande till kostnaden Ofullständigt/motstridigt vetenskapligt stöd och samtidigt andra alternativ med gott vetenskapligt stöd Andrahandsval

Sök i riktlinjerna Snabbt och enkelt att söka på diagnoser eller åtgärder. Snabbt och enkelt att sortera ut särskilda områden.