Kvalitetssäkring och digital cellmorfologi Helene Johansson Klinisk kemi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Hej, jag heter Helene Johansson och är biomedicinsk analytiker och arbetar som sektionsledare på sektionen för hematologisk diagnostik på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Jag ska tala om kvalitetssäkring på ett hematologiskt labb och ge exempel på vilka hjälpmedel/verktyg som finns att tillgå i det arbetet.

Blaster? Kan vi vår cellmorfologi? Och tycker vi lika? Det är ju så viktigt att vi identifierar cellerna på ett korrekt sätt. Ta t ex identifiering av blaster där vår differentialräkning dvs bestämning av olika cellandelar utgör grunden för att diagnostisera en hematologisk sjukdom, är viktig för att följa behandlingsverkan/effekt samt vid att besvara remissionsfrågeställningar. Vad kan vi göra för att samordna oss, standardisera oss så att vi tycker lika och rätt? Hos oss i Göteborg genomgår alla medarbetare ett skräddarsytt utbildningsprogram samt att vi deltar i flertalet kontrollprogram för att förvissa oss om att vi håller god kvalité och har kompetens.

Utbildningsprogram cellmorfologi Inledande guidning Differentialräkning och morfologisk granskning Dubbelgranskning tills överensstämmelse uppnås Praktiskt prov Kontrollprogram Detta är utbildningsprogrammet hållpunkter. Beroende på den nya laborantens tidigare erfarenheter så tar hela programmet olika lång tid. Man börjar alltid med att man sitter i ett dubbelmikroskop tillsammans med någon erfaren granskare och tittar på normala blodceller. Här får man tidigt en uppfattning om den nya medarbetarens grundkunskaper. Allt eftersom tittar man på blodutstryk från olika patologiska tillstånd. Hela tiden kombinerar man granskning i dubbelmikroskop med att den nya medarbetaren själv får differentialräkna preparaten. Tillsammans går man igenom resultaten och är det så att man har svårt för ett visst cellslag eller behöva öva mera generellt eller specifikt så gör man det. Det finns många övningspreparat hos oss av samma typ av sjukdom men var individ är unik och cellmorfologin kan skilja sig från patient till patient. En utmärkt övning är att differentialräkna de patienters blodutstryk som finns i omlopp på labbet just då, då kan man samtidigt titta på aktuella plottar från hematologiinstrumentet och på så sätt skaffa sig en kännedom av instrumentets förmåga att klassificera cellerna och varningslarma om att något inte står rätt till. När man börjar känna sig säker på vad man ser och resultaten överensstämmer med de erfarna granskarnas så går man vidare med att avlägga ett praktiskt prov. Provet består av 20 okända blodutstryk, allt från normalt till olika patologiska tillstånd i olika cellinjer. Man har under tiden fri tillgång till atlasböcker eller annan litteratur eller sökning på internet om man vill. Alla 20 utstryken ska klassificeras rätt om man ska bli godkänd, även morfologiska avvikelser ska stämma överens. Resultatet ska hamna inom vårt laboratories godkända gränser för skillnad mellan två eller flera granskare.

Precision av differentialräkning 95% säkerhetsintervall av den observerade cellandelen Är utstryket perfekt och inga celler är felklassificerade och den erhållna blastandelen är 20 % så ligger det sanna värdet någonstans mellan 16 – 24 %. Diagrammet visar precisionen för t ex blastandelen om man räknat 500 celler. X axeln visar observerad cellandel i %. Y axeln visar den teoretiska godkända skillnaden/variationen. Det är viktigt att vara medveten om det när det handlar om en ny eventuell blastleukemi där diagnos för akut leukemi ligger på 20 % i benmärgen. (Poisson) Observerad cellandel i procent

Skiljer vi oss åt? Blaster % Granskare Hur ser verkligheten ut då? Skiljer vi oss åt tro? Detta är resultatet från en intern kontroll av ett blodutstryk från en patient med akut myeloisk leukemi. Jag visar här vad alla 46 granskare har rapporterat i blastandel. Medelvärdet ligger på 25,4% vilket är ritad med heldragen svart linje men det faktiska värdet ligger någonstans mellan 16 – 35 % om man som i detta fallet bara har räknat 100 celler. Tre granskare hamnar utanför detta intervall i denna kontroll och med dem måsta man diskutera vad det är som har gjort att man lämnat ett felaktigt resultat. Vi sitter i dubbelmikroskopet igen för att titta på den aktuella kontrollen, granskaren för differentialräkna om igen och får eventuellt fler övningspreparat med sig att titta på. Lämnar man in fler felaktiga resultat under året får man helt enkelt efter övning göra ett nytt praktiskt prov. Även om man varit borta från labbet eller just differentialräkningen mer än ett år så måste man också avlägga ett nytt praktiskt prov. Granskare

Kontrollprogram blod- och benmärgsmorfologi Intern kontroll Blod Eget utskick 4 ggr/år Benmärg Eget utskick 2 ggr/år Extern kontroll Blod Equalis 3 ggr/år Equatorn (digital) 3 ggr/år UK Neqas 8 ggr/år Parasiter 4 ggr/år UK Neqas (digital) ca 3 ggr/år Benmärg Instand 3 ggr/år Detta är en sammanställning av alla kontrollprogram vi ingår i. De interna utskicken ansvarar jag själv för till labben inom SU, dvs Sahlgrenska, Östra och Mölndal. Vi ansvarar inte för några annexlaboratorier eller andra sjukhus i regionen. Blodkontrollen skickas ut en gång i kvartalet med olika typer av avvikelser i olika svårighetsgrader, alla resultat skickas till mig och jag sammanställer resultaten och poängbedömer resultaten. Samma sak gäller för benmärgsbedömningen fast färre gånger, två gånger/år. Vi ingår i flera olika externa kontroller. Equalis där vi på benmärgslab är ett av referenslabben medan de andra på labbet använder sig av den som externkontroll. Alla som har behörighet till att differentialräkna blodceller har en egen påloggning till equatorn. Den verkar mera som en ”utbildningskontroll” för oss än som en externkontroll. Vi ingår också i den brittiska neqaskontrollen som kommer åtta gånger /år med två olika patientfall var gång. De fem mest signifikanta fynden ska rapporteras och förslag på diagnos ska ges. En motsvarande digital neqaskontroll använder vi oss utav också. Som benmärgskontroll är vi anslutna till den tyska instandkontrollen som kommer tre gånger /år med två patientfall var gång.

Studie Diff IQ Innefattar tre kontrollutskick Digital och manuell kontroll parallellt Manuell Digital Aug 1 2 Nov 2 3 Feb 3 1 När CellaVision lanserade sin nya programvara, Diff IQ, så ville vi gärna prova den. Eftersom det numer blir alltmer vanligt att man granskar blodutstryk digitalt på labbet så vore det ju tänkbart att man skulle kunna anpassa sina kontrollsystem därefter. Tanken var att vi skulle kunna pröva på programvaran som internkontroll och göra det till en studie för att så småningom kanske komma fram till vad vi tycker är för- och nackdelar med ett digitalt kontrollsystem i jämförelse till det manuella kontrollsystemet vi är vana vid idag. Studietiden skulle pågå från höst till vår och hinna innefatta tre kontrollutskick. För att man skulle få en känsla för om det ena var enklare eller svårare, bättre eller sämre, så bestämde jag mig för att låta kontrollerna bestå av samma kontrollmaterial men inte samtidigt, enligt schemat. Ingen av deltagarna var medvetna om detta.

När CellaVision lanserade sin nya programvara, Diff IQ, så ville vi gärna prova den. För er som har DiffMastern, DM 8 eller DM 96 känner väl igen programvyn. För er andra så bygger det på att man skapar en bilddatabas antingen genom att man sparar bilder på patientmaterial i samband med analys eller att man skickar utstryk till CellaVision i Lund som skapar en bilddatabas åt dig. Alternativt kan man köpa cd-skivor hos CellaVision som kan verka som bilddatabas i ditt program. Jag som administrerar programmet klassificerar cellerna eftersom de till en början finns som oidentifierade celler. Som administratör skapar du ett testcase, ett kontrollutskick som jag gör tillgängligt för alla användare som jag gett behörighet. Användarna klassificerar cellerna, bedömmer erytrocytmorfologin och eventuellt andra morfologiska avvikelser. Därefter stänger administratören kontrollen och direkt finns statistiken tillgänglig både för administratör och enskild användare.

När användaren tittar på resultatet får han eller hon först upp en sammanfattning över hur bra ens klassning av leukocyterna stämmer överens med administratören eller majoriteten. Man ser även om erytrocytmorfologin stämmer överens.

Denna bild visar leukocyternas distribution Denna bild visar leukocyternas distribution. Den ger en översiktlig bild över vilka celler man överskattat eller underskattat. Man kan direkt se om någon har en tendens att vänsterförskjuta mognadsstadierna inom myelopoesen, räkna fler eller färre variantlymfocyter, fler eller färre plasmaceller i jämförelse antingen mot administratören eller mot majoriteten av användarna.

De celler där jag avviker antingen gentemot administratören eller majoriteten kan jag få presenterade i en särskild meny. Jag kan också se vilka olika alternativa förslag på klassificering som alla deltagare har gjort. Detta tycker jag är ett bra sätt att gå igenom och diskutera olika åsikter om cellens tillhörighet med administratören eller i grupp.

Som administratör ser jag alla användares resultat antingen i jämförelse med administarörens resultat eller majoritetens.

I DiffIQ görs en sammanfattning av test case’t genom att visa medelvärdet över leukocyternas överensstämmelse, likaså över erytrocytbedömningen.

Resultat manuell kontroll 46 granskare X SD Segmentkärnig 2,7 1,8 Lymfocyt 14,2 8,3 Plasmacell 81,1 9,1

Utvärdering Diff IQ Fördelar Kontrollsystem Alla ser samma cell Enkel eftergranskning Enkel administration Utbildning Nackdelar Kräver DM8 eller DM96 Vana betrakta digitala bilder Endast en användare samtidigt Kommentarer för cellgrupp Avancerat program, kräver vana Användningstid Fördelar: Ett bra komplement till ett manuellt kontrollprogram med blodutstryk, speciellt med tanke på att man använder sig ofta av digitala bilder i den dagliga verksamheten. Vid bedömning betraktar alla användare samma cell, man slipper diskussionen om den inbördes variationen av cellutbud på utstryksglaset beroende på var man startar sin differentialräkning. Enkel administation för mig. Kräver naturligtvis en större insats inför att iordningsställa ett testcase men därefter finns statistiken tillgänglig direkt. Man kan i en programvy få upp bara de celler som inte överensstämmer med administratören eller majoriteten av användarna, bra forum att diskutera och titta gemensamt när man är av olika åsikt. Programvaran skulle mycket väl vara lämplig för utbildningsändamål också istället för alla blodutstryk som övningspreparat, enkel hantering, tar ingen plats och alla granskare tittar och bedömmer samma celler. Nackdelar: Kräver nästan att man har en DM 8 eller DM 96 åtminstone om man vill använda systemet som utbildningsdatabas. Viktigt att man med lätthet kan samla på sig intressanta fall om det ska hålla i längden. Diff IQ är ett ganska avancerat program och det kräver en viss vana kanske vare sig en nackdel eller fördel. Kan inte se kommentarer gjorda på en cellgrupp utan kan bara se kommentarer kopplade till en specifik cell. T ex hypergranulering, hypersegmentering etc Studietiden med knappa året och tre kontrollutskick är alldeles för lite för att komma fram till något annat mer konkret.

Utbildningsprogram cellmorfologi Inledande guidning Differentialräkning och morfologisk granskning i utbildningsdatabas Dubbelgranskning tills överensstämmelse uppnås Praktiskt prov i separat examinations-databas Interna kontroller i kontrolldatabas Översiktligt skulle man kunna visa användarmöjligheten så här i jämförelse med hur vi gjorde förut. För mig finns tre användningsområden; Övningspreparaten kan ersättas med en utbildningbilddatabas där motsvarande patientfall finns digitalt. När det praktiska provet ska genomföras skulle det vara till sin fördel rent administrativt om det kunde hanteras digitalt, åtminstone till hälften, tio manuella utstryk och tio digitala patientfall- Interna kontrollprogrammet skulle delvis kunna hanteras digitalt.

Övriga behov Standardisering på det egna laboratoriet Diff IQ hjälpmedlet? Standardisering inom regionen, Sverige Hur? Equalis? IBL? Annat forum? Helene.johansson@vgregion.se 031 – 342 13 61 En standardisering kan kanske underlättas om vi utbildas i att tycka samma och rätt förstås. I Diff IQ betraktar man samma cell och kan därmed föra en diskussion omkring morfologin kring just den enskilda cellen, kanske kan det vara en hjälp på vägen? Att börja på det lilla egna labbet till början är ju bra men sedan när man vill standardisera sig gentemot övriga lab inom regionen eller inom Sverige eller varför inte större än så… Hur gör man, vilken organisation kan vara behjälplig med att göra oss enhetlig i vårt tyckande omkring cellernas tillhörighet och morfologiska avvikelser. Equalis med både upplärning, praktiskt prov och uppföljande kontrollprogram? IBL med både teoretiska och praktiskt morfologiska utbildningar? Finns behov av annat forum att diskutera morfologi som t ex svåra patientfall inom regionen eller Sverige?