Neurooftalmologisk konsultation på S:t Eriks Ögonsjukhus. Frank Träisk Neurooftalmologisk konsultation på S:t Eriks Ögonsjukhus Frank Träisk Öl, sektionschef Neurooftalmologiska sektionen Klinik 1

Program Neurooftalmologiska mottagningen på St Eriks sjukhus Neurooftalmologisk undersökning

Samma/ökande antal patienter Flera ST läkare Arbeta resurseffektivt Aktuell situation 2012 Färre specialister Samma/ökande antal patienter Flera ST läkare Arbeta resurseffektivt Rätt kompetens till rätt uppgifter Maximera utredningen vid ett besökstillfälle Standardisering av mottagningarna Patientformulär Anamnes/Statusformulär Stöd för handläggninsrutiner, tex provtagning

Använda rätt kompetens till rätt uppgifter Vilka uppgifter kräver inte lsubspecialitets-kompetens? Visus/refraktion/synfält/Lees/OCT Anamnes Status Bedömning Skriva/diktera remisser Skriva/diktera journal/BUL Undervisning Hantera remiss/provsvar * * delvis * * * delvis

Gemensam lista Parallella listor för ST och Spec Liten flexibilitet när det ”kör ihop sig” Spec hinner handleda färre ST pga ”egen lista” ST får ”enklare fall” på sin lista Gemensam lista för ST och Spec Större flexibilitet när det ”kör ihop sig” eller patient uteblir Inte flera patienter per doktor, däremot flera patienter per specialist Spec hinner handleda flera ST och därmed bedöma flera patienter ST ser alla svårighetsgrader av patienter Genererar färre onödiga återbesök Spec får bättre koll på ST’s kunskapsnivå Kräver ”tydligare rutiner”

Mål: All undersökning vid ett tillfälle   ”Inför Ditt besök på mottagningen vill vi gärna att Du fyller i det här formuläret. Frågorna handlar om Din hälsa, medicinering, mm. Om det behövs, kan Du ta hjälp av tex anhörig, vän eller distriktssköterska.  …” 3 läkare+ 3 ssk 8.00 läk A läk B 8.30 9.00 9.45 10.15 10.45 ”Räkna med att besöket kan ta upp till 2 h” Gemensam lista Förberedd patient Hälsoformulär

Standardiserade mottagningsformulär Standardiserade mottagningsformulär -ST konsulterar spec om varje patient Standardiserade besöksformulär Anamnes

Status

Neurooftalmologisk konsultation Innehåll Ganska omfattande anamnes och status Kringundersökningar Utredningsplan tex radiologi, blodprover, konsultremittering Kräver Mera tid Mera personal (undersköterskor, ögonsköterskor, optiker, ortoptister) Hög kostnad per patient

Standardisering Flexibilitet Samarbete i team

Vanliga neurooftalmologiska frågeställningar

Undersökning = Verktygslåda synskärpa synfält färgsinne pupill ögonmotorik

Neurooftalmologisk undersökning ”som den brukar se ut hos oss”

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT macula/papill

Visus Korrigerat/ autorefraktor / Javal / stenopeiskt hål Närvisus Bokstavstavla/enstaka optotyper (crowding) Möjlighet medverka? pga hjärnskada? fixera pga ögonrörelsepåverkan?

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT macula/papill

Synfält 1. Prechiasmal lesion 2. Chiasmalesion                                         1. Prechiasmal lesion 2. Chiasmalesion 3-6. Retrochiasmal lesion http://thalamus.wustl.edu/course/basvis.html

Perimetri Goldmann HFA (Humphrey field analyser) Kinetisk Statisk

Goldmann PLUS 1/3 av alla pat klarar inte statisk perimetri on-line kontroll av medverkan och fixation MINUS variabilitet pga olika undersökare tidskrävande beroende av undersökarens vana ”utdöende” yrkesskicklighet??

Icke-organisk synnedsättning Avancerade synfältsskador Ev neurologisk multisjukdom och hög ålder

Icke-organisk synfältspåverkan Spiral/stjärnsynfält Kontraherade synfält Korsande isoptrar Ologiskt resultat vid omprövning eller ”invers” prövning

1 2 3 ”TARGET FIELD” III:4e V:4e III:4e från V:4e gränsen inåt Target Visual Field: A Technique to Rapidly Demonstrate Nonorganic Visual Field Constriction Jennifer L. Hsu, BS; Carlton M. Haley, MD; Rod Foroozan, MD Arch Ophthalmol. 2010;128(9):1220-1222

HFA PLUS Snabb Mindre beroende av undersökares vana Reliabilitetsinformation Bättre på skotom Kvantitativa mått MINUS ”För snabb” för vissa patienter Artefakter kan ibland dölja medellinjerespekterande mönster

Opticusneuropati Chiasmalesion Bakre synbanelesioner Centralt standardprogram kan behöva kombineras med yttergränser för tex kroniskt papillödem, junctionsynfält och toxisk läkemedelspåverkan

St post bilat assymetrisk opticusinfarkt

LHON

Hypofysadenom

Occipital infarkt

Opticusmeningiom

Kroniskt papillödem, IIH

Synfält med konfrontationsmetod Obs 80% av nervfibrerna motsvarar 30 grader av synfältet Hand/fingrar Amsler

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT macula/papill

Pupillen Afferens Efferens RAPD/Swinging flashlight Främre synbanefunktionen Anisocori Störning i balans mellan parasympaticus och sympaticus

Efferens Anisocori: Är den ena för stor eller den andra för liten? Höger pupill för stor Vänster pupill för liten

Ljusreaktion? Normal Benign anisocori Svag redilatation Horner Svag kontraktion Oculomotoriuspares Tonisk pupill Farmakologisk Ljus-när dissociation

Spaltlampan? Irisatrofi Segmentell kontraktion Tonisk pupill

Motilitet? Oculomotoriuspares Cavernosussyndrom

Ptos? Oculomotoriuspares Horner Cavernosussyndrom

Dropptest Droppa bilateralt Inga andra droppar innan Horner – Kokain, Apraklonidin Farmakologisk – Pilocarpin 1% Tonisk – Pilocarpin 0.1%

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT macula/papill

Färgsinne Färgmättnadstester Pseudoisocromatiska tavlor

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT macula/papill

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT macula/papill

Ögonmotorik Monoculär diplopi? Även binoculär monoculär diplopi, palinopsi, polyopi. Ofta + homonym sf defekt Funktionellt

Paralytisk skelning Tvångshuvudhållning Varierande skelningsvinkel Diplopi i viss blickriktning www.med.mun.ca

RS dx OI dx OI sin RS sin RL dx RM dx RM sin RL sin RI dx OS dx OS sin RI sin

Ögonrörelseregistrering Lees Binoculärt blickfält Prismacover UFOF

Lees skärm

Binoculärt blickfält

Prismacover Incomitans?

UFOF (uniocular field of fixation) Duktionssvaghet, tex endokrin oftalmopati/andra orbitala restriktiva tillstånd

Supranukleär ögonrörelsepåverkan Supranukleära ögonrörelser Saccader Följerörelser Vergenser VOR/VORhämning Optokinetisk nystagmus

Symtom , tex Fynd, tex ”ser inte”, ”ser dubbelt” ”allt rör sig” ”kaos i röriga miljöer” ”kan inte läsa” ”ostadig” Fynd, tex Saccaderande följerörelser Saccaddysmetri Nystagmus Saccadic intrusions Vergenssvaghet Svag VORhämning

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / Istest OCT macula/papill

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / Istest OCT macula/papill

Status Visus (sc, cc, AR, sth) AR/Javal Tryck Status Främre Bakre Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 / Goldmann / Konfrontation / Annat Pupill Rapd Anisocori (mörker > / < ljus) Reaktion Ljus / När Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1% FS Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR SST Exoftalmometri Ögonlock Rima / levatorkraft Svullnad / Ptos / Retraktion/ Lagoftalmos / Uttröttbarhet Motorik Grader / Insuff.: Följerörelser / Saccader / Vergens / VOR / VORhämning /Head impulse Lees Skelning Nystagmus Corneal-refl Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect / Amsler / Temporal ömhet / CAS / Istest OCT macula/papill

Bedömning/Åtgärd

Bedömning Åtgärd Arbetsdiagnos (en eller flera) Akut utredning/behandling Akutremittering med specificerade frågeställningar och förslag på utredning/behandling Poliklinisk utredning Vad kan jag göra själv? MR, CT  tydlig frågeställning=rätt undersökning Granskning om utlåtandet inte ger svar på frågan Blodprover Remiss neurolog (tex likvorundersökning) /reumatolog/ medicin /endokrin

Provtagningslistor, exempel: Opticusneuropati/neurit Blodstatus SR CRP ACE ANA B12 Folat MMA Borrelia Lues Bartonella Henslae NMO-antikroppar LHON mutation Ögonmotorik Blodstatus SR CRP Glukos ANA Borrelia Lues TSH T3 T4 TRAk antiTPO Acetylcholinrec ak

Vad kan vi tänka på som ögonläkare vid neurooftalmologiska fall? Neurooftalmologiska utredningar tar mera än 20 minuter anamnes, undersökning, kringundersökning, eftertanke, arbetsdiagnos och utredningsplan Resursbesparande att göra så mycket som möjligt vid ett tillfälle Ögonläkaren tillför värdefull information och kan föreslå utredning/behandling Stor del av utredningen kan göras av ögonläkare (beställa radiologiska undersökningar och lab-analyser) Givetvis ta konsulthjälp från andra specialiteter vid behov