Äldres läkemedelsanvändning Sten Landahl

Äldre patienter tar för många läkemedel Äldre patienter tar för farliga läkemedel

Läkemedel gör i grunden nytta för patienten…. men kan också innebära risker. Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.

Den gamla människan Är ofta sårbar Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning svikt i flera organsystem vid sjukdom Därför komplex läkemedelsbehandling

Fysisk prestationsförmåga 2,5 1,3 0,9 Sjukdom Läkemedel rökning 20 80 år Vo2 l/min Normal daglig aktivitet

Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga

Farmakokinetik//farmakodynamik Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik

Farmakokinetik Distribution Metabolism Utsöndring Varierande Fett BCM ECW BCM Varierande

Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras

Dynamik - åldrande Fysisk prestation Muskelstyrka Lungfunktion Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion

Äldres läkemedelsbehandling Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år Nästan aldrig studier på patienter >80 år

Brist på studier hos de allra äldsta och sjukaste Övre åldersgräns i behandlingsstudier Ofta inte relevant och därför oetiskt

Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund Stora krav på samråd och noggrann uppföljning

Behandlingseffekt Mortalitet Morbiditet Symtomlindring - Livskvalitet Ålder

Äldres återstående livslängd har ökat Optimal livskvalitet resten av livet (SCB 2006)

Behandlingsorsak Förebyggande behandling Botande/funktionsförbättrande behandling Symtomlindrande behandling Onödig behandling

Onödiga läkemedel Gör varken nytta eller skada Försök registrera effekten Anteckna gärna

Fyra hörnpelare för ett gott åldrande social gemenskap delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd fysisk aktivitet bra matvanor.  

Effekter av fysisk aktivitet Kognitiv/mental funktion Muskelstyrka, Muskelhastighet Fysisk prestationsförmåga Aktivitetsnivå Metabol aktivitet

Effekter av fysisk aktivitet Hjärtkärlsjukdom Förekomst, symtom Stroke Demens Osteoporos övervikt

Lönar sig förebyggande behandling? Blodtryck, lipider, osteoporos

blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ) och stroke och hjärtsvikt men – ganska friska studiepersoner 22

Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens Icke dementa SBP mm Hg DBP mm Hg Debut av Alzheimer efter 79 år 180 110 170 100 160 90 150 80 So it seems that high blood pressure is a major risk factor for the development of dementia. In this study by Ingmar Skoog and co-workers from Göteborg they followed 70 year old patients for 10 to 15 years. And they could show that those who developed dementia at the age of 80 had a higher blood pressure 10 years earlier than those who did not develop dementia. 140 70 70 75 80 85 70 75 80 85 Ålder Ålder Skoog I et al Lancet 1996

Prevention of Dementia with Calcium Channel Blocker Treatment in ISH- Syst-Eur (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046)

80-åringar och äldre står på (använder?) i genomsnitt 5 -6 läkemedel 15% av dem står på 10 läkemedel eller fler 25

Medelvärdet för det uppskattade antalet läkemedel per person hos individer 75 år eller äldre i befolkningen. Det var i riket 5,1 vid mättidpunkten 31 december 2012. Antalet var något högre hos kvinnor, i medeltal 0,3 läkemedel mer än hos männen. Skillnaden mellan landstingen var relativt liten, med en variation mellan 4,8 och 5,3. Relativt liten skillnad mellan landsting, alltså större skillnad i de som har många läkemedel.

Läkemedelsanvändningen hos äldre Alla äldre 1988 3 preparat/person 2008 6 preparat/person SÄBO, multisjuka 2008 10 preparat/person

Lm-grupper bland >80 år Kvi 1995 2005 Män Blodförtunnande 20 40 24 50 Betareceptorer 9 34 7 36 Sömnmedel 28 26 18 Lätta smärtstillare 30 22 25 14 Lipidsänkare 0.6 0,7 Antidepressiva 6 2 11 Magsår 5 15 3 13 ACE-hämmare 4 12 , sos

10 eller fler läkemedel per person > 80 år 6-10% 14-21% Öppna jämförelser 2009

I diagram 4a visas att andelen personer, 75 ar eller aldre, i befolkningen som beraknades anvanda tio eller fler lakemedel var 10,6 procent vid mattidpunkten 31 december 2012. Detta motsvarar drygt 78 000 personer i riket som helhet. Andelen bland kvinnor var hogre, 11,4 procent, jamfort med 9,4 procent for mannen. Variationen mellan landsting var forhallandevis stor och stracker sig fran 8,4 till 11,7 procent.

3 eller fler psykofarmaka per person 1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämförelser 2009

Psykofarmaka på recept 65-85+ 2007 Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa

Sömnmedel Ingen bevisad effekt på sömnen längre tid än 4 veckor Biverkningar under längre tid Tillvänjning under längre tid

Ordinationsföljsamhet 1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen Inte relaterat till ålder i sig Källa: ABLA II rapport, 2001 34

Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades 2009 50 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010

Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel

Riskläkemedel Trötthet, muskelsvaghet, kognition Bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition Neuroleptika (Buronil, Haldol, Risperdal) extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition Lätta opioider (Tramadol, Tiparol) konfusion, illamående, yrsel

Riskläkemedel NSAID Loopdiuretika Waran Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar Waran Ökad blödningsrisk hos äldre

Antal anmälningar i Sverige per år ca 1 000 till Socialstyrelsen enligt Lex Maria ca 3 500 till HSAN ca 22 000 till landstingens patientnämnder ca 3 000 om läkemedelsbiverkningar ca 9 000 till patientförsäkringen ca 2 600 om fallolyckor inom särskilda boenden

Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland

Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras

Gör vi nytta med behandlingen?

Långvarig sjukdom 65-85+ Som är hindrande Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Som är hindrande

Dödlighet 50-talet-2000-talet Folkhälsorapport 2009 – Folkhälsan i översikt Folkhälsorapport 2009

Återstående livslängd efter 65 och 80 år Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Folkhälsorapport 2009

Blir äldre friskare? Compression of morbidity Kortare sjukdomstid Postponement of morbidity Uppskjuten sjuklighet Prolongation of morbidity Förlängd sjukdomstid

Rapport 193 2009

Metod Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats

Slutsatser Förbättrad följsamhet kan fås genom En kombination av individuellt anpassade insatser Utbildning, information till patienter Minskat antal läkemedel Förenklad läkemedelslista

Förbättrad följsamhet Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader

Riskläkemedel Evidensstyrka 1 Evidensstyrka 3 Lm med antikolinerg effekt – psykiska störningar Benzodiazepiner – fallrisk NSAID – magblödningar Evidensstyrka 3 NSAID – hjärtsvikt Ökad risk för interaktioner

Riskläkemedel Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel

Biverkningar Vanligare hos äldre 28-54% är undvikbara 20 % av äldre som söker sjukvård 28-54% är undvikbara

Biverkningar - orsaker Felaktig ordination Uppföljning saknas Polyfarmaci

Slutsatser -LRP Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom Utbildning, information till sjukvårdspersonal Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens

SBU:s slutsatser Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället

Dosdispenseringssystem Saknas vetenskapligt underlag för Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet

En uppföljning av läkemedelsbehandlingen före och efter övergång till Dos 30 000 dospatienter i VGR Fler läkemedel totalt och per diagnos Färre dosförändringar Sämre utfall för kvalitetsindikatorer Rapport till LV Wallerstedt m.fl sept 2012

Sammanfattning ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet

Sammanfattning Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m

SBU:s slutsatser vårdens organisationer (regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer) bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer.

Slutsatser Ytterligare forskning behövs Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter Med fler hälsorelaterade utfallsmått Över dokumentation och uppföljning

En säker läkemedelsprocess 2. Läkemedel el annan behandling Ett teamarbete 1. Identifiering av behov Rätt patient får 9. Omprövning 2. Läkemedel el annan behandling Rätt läkemedel i 8. Uppföljning 3. Val av läkemedel 7. Korrekt information 4. administrering Rätt dos på Rätt sätt vid Rätt tid 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation

Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012 Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008 Projektledare, Christina Edward www.vgr.se/lakemedel

Strategi Dokumentation Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården

Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhus IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformation läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, ”en patient en journal”. Patientinformationskortet, ”Vet du varför du tar dina läkemedel” implementeras

Patienten erbjuds en fast vårdkontakt Strategi Ansvar Patienten erbjuds en fast vårdkontakt Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen

Strategi Kvalitet Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning)

Vad är Läkemedelsavstämning? Nämn nationellt arbete-

Vad är Läkemedelsavstämning? Nämn nationellt arbete-

Strategi Kvalitet Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling

ingen enskild åtgärd löser hela problemet Helhetsgrepp Läkekonst Dokumentation Uppföljning Läkemedelsavstämning