”Förbättringsarbete med impulser från ett LEAN synsätt” 2010-10-28 OC

SÄS Värdegrund Patientperspektiv Professionalitet Helhetssyn

SÄS Framgångsfaktorer Vi skall uppfylla våra patienters och kunders uttalade och outtalade behov Vi skall göra rätt saker på rätt sätt från början Vi vill finna och tillämpa ny kunskap till gagn för verksamheten Vi skall använda våra resurser på ett effektivt sätt

Hur utveckla kvaliteten i vården? Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Professionell kunskap Förbättringskunskap Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Källa: SOSFS 2005:12 Ökat värde för dem vården finns till för

Koppling etablerade arbetssätt – och lean verktyg Platsteam Processteam Ständiga förbättringar

Vad kan ett Leantänkande tillföra ? Eliminera förluster och slöseri! Lean är ett sätt att tänka. Både en filosofi och strukturerat bondförnuft. Att tänka ut möjligheter att eliminera slöseri på ett sätt som förbättrar verksamhetens effektivitet.

Vad kan ett Leantänkande tillföra ? Engagera alla medarbetare Besluten tas på golvet Alla deltar Långsiktighet Ständiga förbättringar som baseras på allas engagemang

Förbättringsproblematiken “Att få in teorierna i huvudet är inte problemet. Problemet är att komma ihåg dem i kroppen, att handla efter dem instinktivt, att ha kraften att uthärda den träning som behövs längs vägen mot att segra i konkurrensen.” Taiichi Ohno

7 (+1) former av slöseri/förluster 1. Överarbete/överproduktion Överdriven dokumentation Onödiga provtagn./undersökn. Bidrar till alla andra former av slöseri 2. Väntan på någonting skall hända Material skall komma information saknas Outnyttjad Kompetens Kreativitet 3. Transport Skapar försening Förbrukar resurser Kräver kontroll 4. Slöseri i själva processen Onödiga kontroller /omarbete Ingen standardisering Suboptimering – ej hela flödet 5. Onödiga rörelser Gå, lyfta Böja, sträcka Positionera 6. Väntetider/köer Kräver management Utrymme Avvikelser Minskad patientsäkerhet Döljer problem (minskar kommunikation) Ökar ledtiden Skapar dålig image o patientoro 7. Omarbete Slöseri med Material och Tid Arbetskraft och Utrymme Image Overproduction is seen as one of the worst categories of waste and can contribute to the other areas of waste. Additional inventory, handling, storage, space. In the worst case extra machines could be bought because there does not seem to be enough capacity. Transportation. Double and triple handling of raw material and finished goods. Often associated with poor layout or storage facilities. 10

Massproduktionen föds Svetsavdelning Kö Kö Kö Pressmaskiner Plåtverkstaden Kö Lackering Kö Kö Galvanisering Montering Henry Ford hittade på ett helt nytt sätt att skapa bilar. Före Ford handtillverkades de av skickliga hantverkare, men blev mycket dyra. Ford köpte istället in gigantiska maskiner (bla pressar) som kunde pressa en plåt till en skärm var 20 sekund. De var dyra i inköp, så för att det skulle löna sig var han tvungen att tillverka massor av bilar, så att investeringen kunde slås ut på mängder av skärmar. Idén om massproduktion var född – ju fler man tillverkar desto effektivare och billigare skulle det bli. Problemet var att det tog minst en halv dag att ändra om pressen från högerskärm till motorhuv. Så man kunde inte byta särskilt ofta och pressade 10.000 likadana i rad för att inte stå still så mycket. Det var två månaders förbrukning i nästa instans, så de låg två månader i kö till denna. Samma sak i nästa och nästa osv… Det kunde därför ta över ett år att bygga klart en bil, varav mycket liten del var värdeskapande. Lägg märke till att köerna inte uppstår pga resursbrist – även om man dubblar alla resurser så finns köerna kvar. De uppstår pga systemet med massproduktion. Känns symtomet igen? Dessutom visade det sig omöjligt att planera allt detta. Det var hundratals steg som skulle samordnas, och de långa ledtiderna gjorde att fel och kvalitetsbrister upptäcktes många månader efter att de uppstod. Sammanfattning: symtomen på massproduktion och stordrift är mycket långa ledtider med liten andel värdeskapande tid samt samarbetssvårigheter och kvalitetsproblem pga fysisk uppdelning. Kö 1 år Infördes på 1920-talet i industrin. Organiserad i ”funktioner” för att få stordrift i varje. Resultat: Liten andel värdeskapande tid. Köer 11

Massproduktion införs i vården Röntgen Kö Mottagning Avdelning Kö KemLab Kö Kö Akuten Central- operation Dessvärre infördes systemet med massproduktion och stordrift i den svenska sjukvården från och med sextiotalet. Kirurgi koncentrerades till jättelika centraloperationsavdelningar, röntgen koncentrerades för sig (förr fanns det bla en liten röntgen-enhet på St Lars som gjorde 12.000 undersökningar om året. Den inkorporerares i central-röntgen trots att personalen förstod att effektiviteten skulle minska), lab för sig, olika mottagningar för sig osv. Resultatet blir som alltid med massproduktion: mycket långa ledtider med liten andel värdeskapande tid samt låg kvalitet och samarbetssvårigheter pga uppdelningen. Det är närmast omöjligt att genomföra verksamhetsutveckling i en massproduktionsmiljö. Detta tål att upprepas: Det finns inte stordriftsfördelar i sjukvård!! Små enheter är effektivare och billigare och har bättre förutsättningar för hög kvalitet. (Däremot finns det andra orsaker till att man vill koncentrera viss specialistvård, tex kompetensupprätthållande, men det är inte samma sak som stordrift) Kö Tvätten På 1960- och 1970-talen Organiserad i ”funktioner”. Stordrift Resultat: Liten andel värdeskapande tid. Köer 12

Exempel på verktyg som används Värdeflödesanalys 5S Leanspel Layoutförändringar (Jmfr T-Huset) Visualisering

Värdeflöde - principbild Planering Styrning Kallelse Telefonsamtal Hur vet vi vad som ska utföras? Vilken är takten? Steg 1. Steg 2. Steg 3. Steg 4. Hur lång är ledtiden? Hur mycket är värdeskapande tid?

Värdeflöde – ”Raka spåret Höftfraktur” Nuvarande arbetssätt Nytt arbetssätt

Traditionell förbättring Ta bort det som inte tillför värde Nuläge Värde- adderande Icke värde-adderande Nödvändigt – minimera Onödigt - eliminera Traditionell förbättring ”lean” 16 5-Apr-17 16

5S – Skapa en väl fungerande arbetsplats med goda vanor 4. Standardisera visualisera så att det blir självklart. 1. Sortera Identifiera onödiga saker på din arbetsplats. Våga slänga! 5. Skapa vana 3. Städa Att göra rent är en form av besiktning, där man tar bort skräp. Motverka VRI. 2. Strukturera Placera alla saker nära där de skall användas. Begränsa antalet

5S En plats för varje sak och varje sak på sin plats, färdigt att användas.

Ställtider (Bytestider) (SMED - Single Minute Exchange of Die) Var är mina verktyg?

Associationer: Vet hur man skall göra. Standardiserat arbete. Jobbar mot samma mål. Jobbar då kunden vill ha det gjort. Samspel i lag. Det är lagets tid som bedöms inte var och en. Inga onödiga arbetsmoment. 20

Leanspel

Leanspel Flödesspel som används i samband med förbättringsarbete Flödestänkande Teambildande 2 spel handledare

Flödesväg, funktionell layout Spagetti-diagram (snör-diagram) Mott. Lev. D QC B C L G H E F Förråd I J K

Exempel på en U- layout C Material Material Material Material B D Inget i vägen i gången Test Material In- och utflöde tillsammans,

Visualisering

Visualisering, SÄS infektionsklinik 1) Vilken betydelse har de olika färgerna? Blå är sjukgymnast och vit är för arbetsterapeut. Vi sätter dit en markering till dessa när vi vill att de ska se på patienten och de drar en ring runt markeringen så vet vi att de arbetar med patienten. Gör att vi inte behöver arbeta med remisser till dessa paramedicinare. Grön, gul och röd för att markera tydligare nät pat ska rondas fm, em eller inte alls. Isoleringskoder är för att informera om vad för smitta det är SML = luftsmitta, SMK = kontaktsmitta sedan finns det också MRSA, ESBL, H1N1 och ER (eget rum utan behov av hänsyn till smitta ex i livets slutskede) 2) I kolumn 2 markeras väl om det skall göras något utanför avdelningen, vad betydde den ritade ringen? Var det att tid var beställd eller aktiviteten utförd? I det breda fältet markeras aktiviteter utanför avdelningen såsom röntgen, operation mm. Även andra tider som är viktiga läggs där. Bockas av när patient återkommit och suddas ut i slutet av dagen när em rond är klar så att ansvarig läkare vet att us är gjord. I fältet fax finns det små röda pluppar som har med kontakten utåt när det gäller planeringen av patienter till ffa kommunen. Jag vet inte exakt vad den står för men det är till för sjuksköterskornas kontakter och man behöver ju inte veta allt bara det verkar fun

Team Arbetsgång Värde för patienten Beslut Ledningens engagemang Nuläge Värde- Flödeskartläggn Framtida läge Ständiga förbättringar för resultat och lärande Handlingsplan Värde för patienten Uppstart Metodstöd (Leanspel) Arbetssätt Organisation Tidbok Schema Kan denna bild få en utformning där patientperspektivet blir synligt och tydligt?? tillbaka

Vad kan man uppnå? Förståelse för helheten Bättre samarbete och förbättrad kommunikation Minskad stress Ökad kompetens Minskad frustration Kortare genomloppstider Ökad flexibilitet Mindre köer Minskat ytbehov Ökad produktivitet

Vad gör andra? Lean Healthcare sprider sig över världen Flera goda referenser finns Capio S:t Göran i Stockholm Universitetssjukhuset i Lund Höglandsjukhuset Eksjö Sjukhuset i Falköping Herrestads Vårdcentral

Lean i vården - framgångsfaktorer Processorientering Gemensam värdegrund Patientfokusering Support från ledningen Små förbättringssteg där alla deltar i Team Ta bort det som inte tillför värde Använd frigjord tid till ytterligare förbättringsarbete

Exempel 31

Exempel Höftfrakturprocessen 32

Värdeflöde – ”Raka spåret Höftfraktur” Nuvarande arbetssätt Nytt arbetssätt

Patientens väg till operation Nuvarande arbetssätt Amb AVC RTG AVC Avd Op Nytt arbetssätt Amb RTG Avd Op

Fördelning av arbetsuppgifter - Nuläge Ambulans AVC Röntgen Ortopedavd Ställa prel. Diagnos Smärtlindra Ta med tillhörigheter Unders vitalparametrar Ta anamnes Ev sätta dropp och O2 Ev ta P-glucosprov Id-märka patienten Rapportera i Ambulink Registrera i Elvis och Melior Triagera Flytta till säng Avklädning + skjorta Ta prover EKG Märka prover Skicka prover Skriva röntgenremiss Transportera till RTG Besluta om inläggning Skriva inläggningsdiktat Preoperativ bedömning Operationsanmäla Märka Skriva läkemedelslista Ge femoralisblockad Beställa blod Ordna vårdplats Transportera till vårdenhet RTG-undersöka Bedöma bilder Transportera till AVC Överta patientansvar från AVC Duscha Förbereda patienten för op.

Fördelning av arbetsuppgifter - Nyläge Ambulans AVC (sekreterare) Röntgen Ortopedavd Ställa prel. Diagnos Smärtlindra Avklädning+skjorta Fixera med Lassekudde Ta med tillhörigheter Unders vitalparametrar Ta anamnes Ev sätta dropp och O2 Ev ta P-glucosprov Sända EKG till HIA Ta samtal från HIA Välja raka spåret från exklutionskriterierna Ringa RTG om remiss Ringa vårdenhet om plats Triagera (METTS) Ta prover x 4 Id-märka patienten Märka prover Transportera till RTG Verifiera RTG-remiss Rapportera i Ambulink Komplettera ambulans med Lassekudde Flytta till säng Skicka prover Registrera i Elvis och Melior Skriva inläggningsdiktat Skriva in RTG-remiss RTG-undersöka Bedöma bilder Besluta om inläggning eller transport till AVC ? Ringa vårdenhet (Transportera till AVC) Ordna vårdplats Hämta patient på röntgen Överta patientansvar från ambulanssjuksköterska Preoperativ bedömning Operationsanmälan Markera på patient Skriva läkemedelslista Ge femoralisblockad Duscha Beställa blod Förbereda patienten för operation

Exempel Uroteamet 37

Exempel från Kirurgkliniken SÄS Nuläge Tidbok uroteam VÄRDEFLÖDESANALYS vårdbegäran (nybesök) Exempel från Kirurgkliniken SÄS START Vårdbegäran in SLUT Kallad pat Nuvarande arbetssätt Stopp, väntan Förbättringsideér Nytt att mäta, ta reda på Mini tid: 16 dagar (20 dgr) Värdeskapande tid: 15 minuter Max tid: 75 dgr (79 dgr)

Idéer/förbättringsförslag Kvalitetsäkra inkommande remisser Standarsremiss för kvalitetssäkring av inkommande remisser Skapa vårdtillfälle vid remissankomst?? Avsätt tid för remissbedömning och prioritering för läkare Avsätt tid för remissbedömning och prioritering för sekreterare Remisstämpel Se över momentet provtagning Vilka mätningar skall vi ha i framtiden Se över schemamall/schemaläggning, större framförhållning Ändra mottagning till v.a patient, prio 1 Ändra mottagning – nybesök på fm och åb på em Prio 1 på sommarbemanning Rensa innan sommaren Nödvändigt med namngiven doktor vid framförhållning i schemat - bokning? Revidera riktlinjen för vårdbegäran (1-3 dgr) Särskild arbetsplats vid bokning Exempel från Kirurgkliniken SÄS

Exempel från Kirurgkliniken SÄS Leanspel Leanspelet ett handgripligt sätt för alla att: • Skapa en förändringsvilja ... Leanspelet ger vi dig förståelse för de positiva effekter ... Leanspelet är en spelbaserad utbildningsform som genom praktiska övningar uppnår en grundläggande förståelse för principerna i Lean konceptet. ... (kombinera, förflytta, förenkla, eliminera) Exempel från Kirurgkliniken SÄS

Tvärprofessionella uroteamet Exempel från Kirurgkliniken SÄS skapar nyläge Exempel från Kirurgkliniken SÄS

Exempel från Kirurgkliniken SÄS Nyläge START Vårdbegäran in SLUT Kallad pat Exempel från Kirurgkliniken SÄS Arbetssätt enligt nyläge

Exempel från Kirurgkliniken SÄS Resultat Mini tid: 16 dagar (20 dgr) Värdeskapande tid: 15 minuter Max tid: 75 dgr (79 dgr) Nuläge Mini tid: 24 timmar Värdeskapande tid: 26 minuter Max tid: 96 timmar (helg) Nyläge Exempel från Kirurgkliniken SÄS

Exempel Barn och Ungdoms Avdelningen - BUA 44

Kartläggning arbetsdagsflöde BUA

Rörelsemönster SSK

Rörelsemönster BSK

Rörelsemönster BSK förrådspåfylln

Rörelsemönster BSK

Modul A

De verkliga utmaningarna! 51