Antibiotikaresistenta bakterier Hur är läget? Vad kan vi göra? Eva Gustafsson Smittskydd Skåne 2012-05-23 Smittskydd Skåne/EG

Upptäckt av antibiotika - enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård Smittskydd Skåne/EG

Introduktion av nya grupper av antibiotika Trimetoprim Streptograminer Glycopeptider Vancomycin Kinoloner Ciproxin Oxazolidinoner Zyvoxid Kloramfenikol Linkosamider Dalacin Lipopeptider Cubicin Tetracykliner Doxyferm Makrolider Ery-Max KarbapenemerTienam Aminoglykosid Garamycin Penicilliner Cefalosporiner Cefadroxil Sulfa Ökad antibiotikaresistens – minskade investeringar i forskning och utveckling av nya antibiotika. 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Smittskydd Skåne/EG

Antibiotikaanvändning Rädda liv Meningit Sepsis Pneumoni Utbredd streptokock-infektion Minska komplikationer Etmoidit, frontalsinuit Akut otit 1 <>12 år Pyelonefrit Sårinfektioner Borrelia Lindra symtom Nedre UVI Uttalad faryngotonsillit Liten eller osäker effekt Maxillalrsinuit Lätt/måttlig faryngotonsillit Akut otit 1-12 år Mykoplasma-pneumoni Ingen effekt ÖLI ABU Akut bronkit Faryngotonsillit med neg odling/strepA Smittskydd Skåne/EG

Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i näsa/svalg hos barn och personal i förskolan samt friska skolbarn (M Söderberg avhandling 1990) Bärarskap av en bakterie bromsar/skyddar mot etablering av annan bakterie. Pneumokocker: små barn är bärare 1-12 veckor, vuxna 1-2 veckor Smittskydd Skåne/EG

Antibiotikaresistenta bakterier Om infektion - svårare att behandla, högre dödlighet Rubbar grunden för modern sjukvård En del av normalfloran Tyst bärarskap vi inte märker av De flesta antibiotikaresistenta bakterierna är en del av vår normala bakterieflora Så länge de är del av normalfloran märker vi inte att de är resistenta Bakterier, både resistenta och icke resistenta, sprids --------------------------------------------- Infektion med antibiotikaresistenta bakterier – ökad sjuklighet, ökad dödlighet (empirisk behandling med overksamt antibiotika) Antibiotika är en förutsättning för avancerad sjukvård (cancerbehandling, kirurgi, neonatalvård mm) Antibiotikaresistens – en epidemi i det tysta Smittskydd Skåne/EG Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

Penicillinanvändning och förekomst av penicillinresistenta pneumokocker i Europa Goosens, ESAC project group, Lancet febr 2005 Strama Skåne Strama Skåne

Spridningspotential i vården MRSA: meticillinresistenta Staphylococcus aureus (1960-talet) VRE: vankomycinresistenta enterokocker (1990-talet) ESBL: extended spectrum betalactamase (1980-talet), E.coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella… ESBLCARBA, karbapenemase (2000-talet) E.coli, Klebsiella med flera… enterobacteriaceae Smittskydd Skåne/EG

ESBL – antibiotikaresistens som sprids med små rörliga genetiska element vertikalt och horisontellt Smittskydd Skåne/EG

ESBL (Extended Spectrum Betalactamase) Enzym som bryter ner antibiotika (betalaktamas), resistensen är överförbar mellan bakterier E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, (normalflora i tarm) Salmonella, Shigella Urinvägsinfektion, sepsis, pneumoni (VAP) Asymtomatisk bärarskap: tarm, kroniska sår, katetrar, ABU Oklart om man någonsin kan ”fria” 1-1,5 kg bakterier i tarmen Smittskydd Skåne/EG

Antibiotikaval vid ESBL-produktion E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis ESBL (Betalaktamas) ESBL multiresistent ESBLCARBA (karbapenemase) Trimetoprim Selexid Furadantin Ciprofloxacin Cefalosporiner: Cefadroxil, Zinacef, Claforan, Fortum Tazocin Nebcina Tienam/Meronem Trimetoprom Colistin (1950-1970) Smittskydd Skåne/EG

Smittskydd Skåne/EG

Smittskydd Skåne/EG

Smitta Många olika miljöer och smittvägar för multiresistenta tarmbakterier Livsmedel, ffa kycklingkött både importerat och egenproducerat Sällskapsdjur, djurproduktion (30 % av svensk kyckling, import avelskyckling) Avloppsvatten och dricksvatten, reserelaterat Friska turister har ESBL-bildande bakterier i sin normalflora efter utlandsresa Patienter som vårdats utomlands Smittskydd Skåne/EG

Selektion Antibiotika har betydelse för etablering och sjukdom av ESBL-bildande tarmbakterier ”Ingen liten antibiotikakur för säkerhets skull” Behandla inte ABU (lågvirulenta bakt, skydd mot invasiva, skydd mot resistenta, ej ökad sjuklighet, ej försämrad njurfunktion) Undvik cefalosporiner och kinoloner Kontrollera tidigare odlingssvar och resistensmönster om behandling är nödvändig Smittskydd Skåne/EG

ESBLCARBA Extended spectrum betalactamase av karbapenemastyp hos enterobacteriaceae = tarmbakterier som är resistenta mot de flesta antibiotika Största resistenshotet E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter mm, Salmonella, Shigella Anmälningspliktig och smittspårningspliktig 15 mars 2012 Skåne 2011: 8 av Sveriges 16 fall Barn som förlösts med sectio i Indien Stroke i Grekland, stroke i Rumänien Akut tarm-op i Bosnien Akut höftfraktur-op i Irak Skönhetsoperation i Brasilien Sårskada vid flodbadande i Indien Smittskydd Skåne/EG

ESBL-bildande bakterier Råd till patient Risk att drabbas av ESBL Vård utomlands (kontaktsmitta) Resor utomlands (fekal-oral smitta): livsmedel, vatten I Sverige: livsmedel? Antibiotika, selektion Skydda sig Vid utlandsresa: ordentligt tillagad mat, buteljerat vatten (som vid all tarmsmitta) Ingen onödig antibiotika Konstaterad ESBL - smittrisk Vården: diarré, stomi, sår, ”sladdar och slangar” Hemmet: liten risk till friska, exponering för samma källa? Minska smittrisken vid ESBL God handhygien efter toalettbesök och inför matlagning Leva som vanligt, ingen inskränkning i arbete eller fritid, ingen sexuell smitta Smittskydd Skåne/EG

MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus Bakterie som koloniserar hud, näsa, svalg, perineum Kromosomal resistens, följer bakt Hudinfektioner, impetigo, bölder, skelett, hjärtklaffar Vårdsmitta (mellan patienter sår, KAD och via personal eller föremål), finnas flera veckor i miljön, personalsmitta Annan smitta: idrott, gym, dagis Uppföljning infektionsklinik, avskrivning av bärarskap Purulenta hudinf men även inf i kropens inre organ. Meticillinresistens gör att vanliga staf ab som isoxazolylpc och vcefaolosporiner bli verkningslösa Spridning ffa genom direkt kontaktsmitta mellan personer och indirekt via föremål el andra persone5rss kontaminerade händer. Både personal och patienter kan smittas. Smittrisken störst vid pågående hudinf eller då hudbarriären är bruten. Länge i miljö – g+ Sår eksem andra hudlesioner, drän, katetrar CVK oCh KAD Smittskydd Skåne/EG

Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA) säkert val MRSA efter resistens- bestämning Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Rifampicin Smittskydd Skåne/EG

MRSA bärartid, Skåne 2003-2006 139 dagar (median) 4,6 månader Smittskydd Skåne/EG

Av de smittade i Sverige i samhället är 1/3 funna i klinisk infektion och 2/3 i smittspårning kring ett nytt fall (ofta familj/hushåll). Av de smittade utomlands i samhället hade 45 % klinisk infektion. Flertal av de utan symtom tillhörde personer som helt nyligen kommit till Sverige. Ofta en familj där index söker vård och har haft vårdkontakter utomlands. Sedan provtas familjen som då räknas som samhällsförvärv utomlands. Mycket liten smitta i svensk vård och omsorg. Smittskydd Skåne/EG

Smittskydd Skåne/EG

MRSA Råd till patient Risk att drabbas av MRSA (kontaktsmitta) Vård utomlands Sårmottagningar Resor utomlands, sår och andra hudlesioner Aktiviteter med mycket hudkontakt Skydda sig Smittar sällan om huden hel Tvätta händerna, näsan kan vara ingångsporten Konstaterad MRSA (kontaktsmitta) Vården: sår, ”sladdar och slangar” Hemmet: pågående hudinfektion, eksem som inte är under kontroll Ev. inskränkning: vårdarbete, förskola Informationsplikt till vården Minska smittrisken vid MRSA God handhygien, egen handduk, sår täckta Pågående hudinfektion: ingen träning, inget allmänt bad Smittskydd Skåne/EG

Inga nya antibiotika i sikte – köpa oss tid Motverka spridning av resistenta bakterier Goda hygienrutiner i vård och omsorg Motverka selektion av resistenta bakterier Rationell antibiotikaanvändning Nödvändigt? Preparat? Dos? Behandlingstid? Rekommendationer! Smittskydd Skåne/EG