PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION Anders Samuelsson Öl, IVA

Perioperativ Preoperativt Peroperativt Postoperativt

Mål vätskebehandling Bevara den ”inre miljön” Ersätta normala förluster Ersätta patologiska förluster Upprätthålla normal organfunktion

Kroppsvatten fördelning

Vattenomsättning

Vattenreglering Renin-angiotensin, aldosteron ADH ANP Prostaglandiner Afferenta arteriole tryckreceptorer. Ökar vid hypotension renin som via angiotensin som ökar vatten och natrium reabsorbtionen. ADH Osmolär reglering. Törst (ökad osmolalitet) eller blödning (10-20 %). ADH insöndring ökar vattenreabsorbtionen. ANP Hämmar aldosteron vasodilatation afferenta arteriole Prostaglandiner Skyddar arteriole mot vasokonstriktion. Antagoniserar både aldosteron och ADH.

Basalt vätskebehov Vuxna 30 ml/kg/d ”Gamla” utgå från 30 ml/kg/d, reducera för organsvikt (njure, hjärta etc.) Barn < 5 kg 5 - 6 ml/kg/h 5 – 10 kg 4-5 ml/kg/h 10 - 20 kg 1000 + 50 ml/kg/d > 20 kg 1500 + 25 ml/kg/d

Elektrolytbehov Na 2 mmol/kg K 1 mmol/kg I övrigt beroende på typ och storlek av förluster.

Provtagning Na/K Hb Vid stora förluster, komplicerande sjukdomar, nedgångna patienter Blodgas Spårämnen Njur- leverfunktion

Monitorering Diures Hudtemp Hudturgor Kapillär återfyllnad Puls Blodtryck Allmäntillstånd

Vätskor Kristalloider Kolloider

Kristalloider Glukoslösningar Ringeracetat NaCl

Kolloider Stärkelselösningar, Voluven, Venofundin Dextraner, Makrodex Albumin Plasma (Blod)

Rubbningar I vattenbalansen Dehydrering Hyperhydrering

Hypoton dehydrering Minskad blodvolym Låg osmolalitet Vattentransport från ECV till ICV Orsakas av Kräkningar Diarré Kronisk njurinsufficiens Mb Addison

Isoton dehydrering Förlust av extracellulärvolym Ingen kompensation från ICV Plasmaosmolaliteten oförändrad Orsakas av Ileus Hög perspiratio Polyuri Lågt vätskeintag Vid blödning eller stora plasmaförluster

Hyperton dehydrering Vid kombinerade förluster från ECV och ICV. Plasmaosmolaliteten ökar Vattentransport från ICV till ECV Orsakas av Hög perspiratio som vid feber eller hyperventilation Diabetes insipidus Hyperosmotisk enteral nutrition

Dehydrering 5 %(hypoton, isoton), måttlig, ersätt på 4-6 timmar. 10 % allvarlig dehydrering Beräkna % av kroppsviten, addera pågående förluster. Exempel 50 kg = 0,05 x 50 = 2,5 l + 1,5 l (basalbehov) + 2,0 l (pågående förluster) = = 6,0 l dygn 1

Allvarlig dehydrering >10% Beräkna som i det tidigare exemplet men addera akut behandling med kolloid 10 – 20 ml/kg

Hyperhydrering Hypoton Isoton Vattenintox Saltbrist Mb Addison TUR-P syndrom Isoton Övervätskning, iatrogent Hjärtinsufficiens Hyperaldosteronism

Attack hyponatremi

Attack hypernatremi

Blödning Blodvolym Nyfödd 100 ml/kg Barn 80 ml/kg Vuxna 60-70 ml/kg

Beräkna tillåten blödning (Ln) BV X Hb f x Hb e/ Hb medel Algoritm

Blödning 10% i princip symptomfri 20% kyla perifert, dålig kapillär återfyllnad, stigande puls och sjunkande blodtryck 30% Chock Bt <100, P >100, AF >20

Preoperativa problem Fasta? Medicinering? Övriga sjukdomar?

Fasta Vuxna: minst 6 timmar för fast föda och 2 timmar för klara vätskor. Barn: (bröstmjölk/ersättning) högst 4 timmar, 2 timmar för klara vätskor.

Medicinering Diuretika Blodtrycksmedicinering Medicinering mot prostatahypertrofi

Övriga sjukdomar Hjärtsvikt Njursvikt Akut åkomma med vätskeförluster Akut åkomma med blödning

Peroperativvätska Specifika behov Ersätt basalbehov Ersätt ökade förluster Ersätt blödning

Specifika behov Regionalbedövning Sövning Rutin 1 liter före anläggandet?? Sövning Vasodilatation Myokardpåverkan Indiviuellt anpassat vätskebehov

Peroperativt vätskebehov Basalbehov 30ml/kg/d Dunstning från sår: Bukkirurgi 5 – 7,5 ml/kg/h Thorakoabdominell kirurgi 10 ml/kg/h

Bestäm blödningens storlek Kompresser 5 st. = 100 ml Sugarnas innehåll ”I omgivningen” Kontroll mot aktuellt Hb

Mål, perop Bevara normal vätskebalans, undvika dehydrering och hyperhydrering Upprätthålla syrgastransport och perfusion till vävnaderna

Monitorering Hemodynamiska parametrar Diures Hudtemperatur Kapillär återfyllnad

Postoperativt Ersätt basalbehov. Ersätt energibehov Ersätt ökade förluster

Stress (op) effekter Insulinresistens Glykogen frisättning Ökat ADH Ökat Aldosteron

Nutrition Energibehov Komponenter Adninistrationssätt Genomförande Biverkningar

Metabola effekter av trauma Efter trauma Protein syntes lipolys Gluko- neogenes Katekolaminer ++ (-) ++ ++ Kortisol ++ = + ++ Glukagon ++ 0 (+) ++ HGH + + + + Vasopressin ++ 0 0 + Insulin (+) ++ --- = Nettoresultat -  +

Traumats faser

Beräknat kaloribehov

Beräkning energibehov Indirekt calorimetri Kvävebalans Bioelektrisk impedans Dual energy X-ray absorbtiometry (DEXA) lean body mass fat mass body water Klinisk undersökning Vikt Tricept skinfold

Hur påverkar man det hypermetabola svaret Definitiv kirurgi snarast Adekvat behandling av infektioner God smärtlindring Adekvat titrerad nutrition Undvik frysning Mobilisera patienten

Val av väg Enteral Parenteral + billigare - dyrare + mindre kompl. - större kompl. risk risk + vårdtekniskt - vårdtekniskt mindre krävande krävande - mindre vanl. + vanligt med inarb. rutiner med inarb. rutiner - dålig standardisering + standardiserade system - lättare biverkn. vanliga + oberoende av mag tarm

Fördelar enteral nutrition Ett flertal metaanalyser 1000-2000 patienter. Minskad risk för infektion. Förbättrad mortalitet. Färre anastomosinsufficienser vid tarmkirurgi. Färre infektioner vid pankreatit

Begränsningar med enteralnutrition Risk för undernutrition Risk för aspiration, VAP. Osmotisk diarre’ Tarm obstruktion Tarm ischemi

Praktiskt val av nutritionsstrategi Beräkna energibehovet! Ge om möjligt enteralt Ha en reservplan om enteral tillförsel misslyckas Bättre med TPN än att inte uppfylla nutritionsmålen

I praktiken! Energibehov Avdelningspatient 15-25kcal/kg/dygn Opererad/traumatiserad patient 20-30kcal/kg/dygn Svårt traumatiserad/infekterad/brännskadad patient 25-50kcal/kg/dygn

I praktiken Välj nutritionsväg Enterallösning 1-1,5kcal/ml Tolerabilitet? Osmolalitet? Välj också formula beroende på behov av fett, kväve(ökat behov, minskad tolerabilitet), fibrer. Färdiga lösningar oftast väl balanserade avseende glucos, fett och kväve.

I praktiken Parenteral nutrition Totalt enegibehov? 20-30kcal/kg/dygn Fördela fett/glucos 50/50% Ersätt kväveförluster 0,15-0,25g/N/kg/dygn

Val av caloriskkälla Lika delar fett - kolhydrater?

Glucos 5, 10, 20, 30 eller 60% lösningar. Ex. 70kg 25kcal/kg/d Glucos 70X25/2=875 10%=0,4kcal/ml Observera att 10% eller mer glucos I lösningen gör den hyperton Kontroll av blodsocker insulin?

Fett Lösningar 10 eller 20% motsvarande (1)-2kcal/ml 70kgX25/2 = 875kcal/d Fettlösning 2%=437,5ml Observera risken för triglyceridemi

Kväve Kompletta lösningar, tillskott av glutamin eller arginin? (Lösningar med essensiella aminosyror?) Ex. 70 kg 0,2g/N/kg/d = 14g/N Enkel kvävebalans: Urea i urin, mol/24 tim x 28 =urinureakväve g eller 2. U-urea mmol/24 tim x 0.028 = urinureakväve g. Kvävebalans: Tillfört N, g - (urinureakväve + 4 g) Räknas ej kalorimässigt, observera njurinsuff.

Refeeding syndrome Symptom: Lab: Snabbt ökande vikt S-Glukos Stigande temp S-Na ödem S-K Cirkulation S-Mg bröstsmärtor S-Fosfat tackycardi arytmier hypotension Respiration lungödem pneumoni ARDS

Sara 11 år Tid frisk. Nu 2 dygns anamnes på buksmärta, först paraumbilikalt, nu hö fossa. Temp 40 grader sedan 12 timmar, återkommande kräkningar. Preop bedömning/behandling Postop behandling? ? Preop behandling?

Svea 83 år Inkommer med 3 dagars anamnes på intermittenta buksmärtor och kräkningar. Utreds och diagnostiseras med ileus (tunntarm, kolon?) Preop bedömning/behandling ? Preop behandling? Postop behandling

Ronny 25 år Tidigare väsentligen frisk. Nu MC olycka i hög hastighet. Vaken och klagar över smärtor i buk och hö lår. Buken är spänd, hö lår svullet och med uppenbar felställning i femur, inget genomstick. Efter genomgången röntgen diagnostiserad med subkapsulär mjältblödning och hö diafysär femurfraktur. Preop bedömning/behandling ? Preop behandling? Postop behandling?