Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund FAST ERAS TRACK SURGERY Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund

krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen hotar homeostasen KIRURGISK STRESS krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen hotar homeostasen

Stress Svar vävnadsskada & smärta + oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning / acidos /infektion Neurohumorala effekter Inflammatoriskt svar Katabolism Autonom aktivitet Immunosuppression Koagulopati Organdysfunktion

snabbare återhämtande  kirurgisk stress snabbare återhämtande  postop dysfunktion  komplikationer  vårdtider

FAST TRACK SURGERY ERAS=Enhanced Recovery After Surgery Multimodalt vårdprogram Accelererat vårdförlopp ”Kehlet-modellen” Short stay

Fast track surgery Ett koncept där unimodala evidens-baserade interventioner kombineras på ett multimodalt sätt för att minska smärta och organdysfunktion med påföljande morbiditet, sjukhusvård och konvalescens Oförändrade utskrivningskriterier!

”Enhanced recovery programmes” Mål: Minskad morbiditet (smärt- och riskfri kirurgi) Förkortad sjukhusvistelse = minskade kostnader

ERAS

Preop information/ psykologisk förberedelse Oro, rädsla F Ö R D J T A C E L R T Preop organdysfunktion • Optimera andra fysiologiska rubbningar • Korrigera nutritionsbrister Kirurgiskt stress-svar • Alkohol/rökning • Neuroaxial blockad Hypotermi • Minimalinvasiv kirurgi Normotermi Illamående, kräkning, ileus, halvsvält • Illamående-& ileusprofylax • Tidigt peroralt intag Hypoxi Upprätthållande av syrgasdistribution Sömnrubbningar • Störningsfri sömn • Opioidsparande analgesi Drän, V-sond, kateter Evidensbaserad postoperativ vård

Patientutbildning Enteral nutrition Tidig mobilisering Kirurgi Multimodal analgesi EDA ”Minimalinvasiv anestesi” MIS Kortisol,NSAID Vätske- & Na-restriktivitet Neuro-humoral respons Inflammatorisk respons Komplikation Katabolism Organsvikt

Minskad perioperativ katabolism Minskad stress Optimal smärtstillning Nutrition Mat Enteral Parenteral Preoperativ information Minskad perioperativ katabolism och snabbare tillfrisknande Infektionsbehandling ”Kirurgisk timing” Mobilisering Undvika onödiga fasteperioder

Accelererat vårdförlopp Rutiner Preoperativ information Nutrition Smärtlindring Mobilisering Minimalinvasiv kirurgi

Preoperativ kolhydratbehandling Undvikande av intraoperativ hypotermi Tidig enteral nutrition Postop multimodal analgesi baserad på EDA Tidig mobilisering

Betydelse av nutrition Nutrition/nutritionsstatus Mortalitet Morbiditet Komplikationer Funktion Naturligt att tänka på olja, bensin, tändstift inom motorsporten

Insulinresistens Hyperglykemi Lipolys Katabolism av protein Minskat förråd av glykos i muskulatur Patofysiologin oklar men insulinbehandling - anabolism, sårläkning - minskar morbiditet och mortalitet - fungerar som tillväxtfaktor - immunologisk effekt

Time course of insulin resistance Postoperative day Relative insulin sensitivity (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 -2 40 60 80 100 Op ** * Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

Preop kolhydratuppladdning Metabola effekter väl dokumenterade - halverar insulinresistensen - reducerar proteinförlusterna Kliniska effekterna också dokumenterade - reducerar preop obehag & postop illamående - förkortar postop sjh-vistelse med 20%

PREOPERATIV KOLHYDRATLADDNING säkert  stress-svar  postop insulinresistens  preop obehag  postop obehag (PONV)  förlust av muskelmassa  LOS 20%

Tömda eller fyllda depåer?

Tarmförberedelse? Minskar EJ anastomosläckage peritonit sårinfektioner infektiösa extraabdominella komplikationer kirurgiska infektioner UNS icke-infektiösa komplikationer re-operationer mortalitet

”Make the gut work!” - postop multimodal analgesi - EDA 48-96 tim postop - Paracetamol NSAID/COX-2-inhib - undvik övervätskning - postop Mg-oxid 1g x 2  tarmtömning

Birgitte Brandstrup

Effekt av Intravenös Vätskerestriktion (Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641) Weight gain: <1 kg vs. >3 kg Totala postoperativa komplikationer: Restricted (intention to treat): 33% Standard: 51% Kardio-pulmonella komplikationer: Restricted: 7% Standard: 24% Vävnadsläkning, komplikationer: Restricted: 16% Standard: 31%

Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur KONKLUSIONER: (Brandstrup et al.2003) Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur Non-GI + mindre abdominell kir: mera liberal vätskeregim (30-40 ml/kg) Större GI-kirurgi: vätskerestriktion gynnsamt för outcome (15 ml/kg) Kolloid förbättrar outcome vid större vätskeförluster Kolloid förbättrar outcome vid restriktiv vätskebehandling 2/3 kristalloid + 1/3 kolloid till moderat stor kirurgi

Birgitte Brandstrup

För lite vätska medför… Hypoperfusion/Lactacidos Akut njursvikt Multiorgan svikt För mycket vätska medför… Vävnadsödem Hjärtsvikt Nedsatt DO2 Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser) GI dysfunktion 27

Goal Directed Fluid Therapy (GDT) (11 RCT) Individualiserad optimering av perioperativ vätskebehandling 10 % inkrement kolloid bolus (200 ml) till platt Starling kurva Esofageqal Doppler flowmetri LiDCO, PiCCO Än så länge tydande på: Mindre inflammatorisk respons Förbättrad mikrocirkulation (GI-anastomoser) Mindre PONV Mindre postop ileus Sänkt morbiditet Kortare sjukhusvistelse DO2 600 ml/min/m2 SvO2 > 60 % Correct. Flowtime (FTc) > 0,40 s

Audit of compliance & outcomes PATIENT’S JOURNEY C L I N Preop Surgery - Anesthesia H D U Ward Home Audit of compliance & outcomes

Multimodal perioperativ rehabilitering Preop information Minskad stress Smärt-lindring Fysisk träning Enteral nutrition Tillväxt- faktorer Accelererad postoperativ återhämtning

Optimal Kirurgisk Återhämtning O K Å   Optimal Kirurgisk Återhämtning Dr ringer pat om PAD ÅB doktor ev. inkl COLOFOL MDT konf SSK Mott Narkos-bedömn. Läkarbesök Vårdtid 28 dgr 1 vecka efter läkarbesök -3 -1 3 5 11 14 Kirurgiska kliniken

P o försörjning Gas- / faecesavgång SmärtVAS <4 med p o analgetika

Upplevelse av smärta Har magen kommit igång?