AT-undervisning - Undernäring Kristina Andersson, leg. dietist Agnes Åkerlund, leg. dietist

Vad ska vi prata om? Vad gör en dietist? Bedömning och behandling av undernäring

Vad gör en dietist? Individuell specifik nutritionsbehandling Bedömning och ordination av kosttillägg, sondmat och parenteral nutrition Förskrivning av kosttillägg och sondmat

Vad gör personal på vårdavdelning och vårdcentral? Screening/riskbedömning Senior Alert, MNA På avdelning Förebyggande åtgärder Kontaktar dietist På vårdcentralen Enklare rådgivning Remitterar till dietist

Vilka kan remitteras till dietist? KOL Cancer med nutritionsproblem Hjärtsvikt Njursvikt Undernäring Tugg- och sväljsvårigheter Infektionssjukdomar Mag- tarmsjukdomar tex. Morbus Crohn, Ulcerös Kolit IBS Divertikulit Celiaki Fetma Höga blodfetter Diabetes typ 1/typ 2/ graviditetsdiabetes Födoämnesallergi/ laktosintolerans Ätstörningar

Konsekvenser av undernäring Sämre livskvalitet Minskad muskelmassa Försämrat immunförsvar Försämrad sårläkning Ökad risk för komplikationer Ökat vårdbehov Långsammare mobilisering

Undernärd vid inskrivning Hemmet -Minskad aptit – viktnedgång -Ökad trötthet/ orkeslöshet -Försämrad muskelstyrka -Benskörhet -nya sjukdomar – behov av mer vård Sjukhuset -fler komplikationer -mer vårdkrävande -längre vårdtid -Ökad risk för dödlighet Väger mindre vid utskrivning

Kostnader för undernäring Undernäring kostar samhället mycket pengar, framför allt inom vård och omsorg av äldre. I Storbritannien räknar man med att sjukdomsrelaterad undernäring kostar samhället lika mycket som övervikt och fetma. Socialstyrelsen uppskattar att det finns en besparingspotential i sjukvården på 0,5-1 miljard per år. Äldreomsorgen ej medräknat.

Vem är ansvarig? Läkare Sjuksköterska Dietist Patientansvarig läkare har det övergripande ansvaret, vilket omfattar medicinskt huvudansvar för utredning som leder till ordination av rätt behandling. Läkaren tar ställning till om avmagring eller en pågående viktförlust orsakas av medicinska faktorer som behöver utredas eller kan motverkas genom specifik medicinsk behandling. I samråd med annan personal, som sjuksköterska, dietist, logoped och undersköterska ordinerar läkaren lämplig nutritionsbehandling. Sjuksköterskan har omvårdnadsansvaret när det gäller patientens näringstillstånd. Det omfattar bland annat att identifiera problem med mat och vätskeintag eller förmåga att äta, bedömer behovet av omvårdnad samt utvärderar. Sjuksköterskan ansvarar för att efter läkarordination genomföra nutritionsbehandlingen och följa upp patientens tillstånd efter behandlingen. I sjuksköterskans ansvar ingår att informera patienten inför behandlingen samt att fortlöpande dokumentera processen och vidarebefordra informationen till nästa vårdgivare. Dietisten ansvarar i samråd med patientansvarig läkare för individuell nutritionsbehandling som utredning, behandling, uppföljning och utvärdering samt vid behov initiera förändringar av behandlingen. Dietisten ska tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska dokumentera behandlingen. Dietisten kan ta initiativ till att föreslå berikning med näringspreparat (kosttillägg, berikningsprodukter) och efter läkarordination utforma enteral nutritionsbehandling.

Patientfall 1 74-årig man, tidigare frisk, söker husläkare pga ryggont. Får recept på Voltaren och remiss för MRT. 2,5 vecka) Söker AKM efter att ha svimmat pga blodkräkning. Gastroskopi visar erosioner i nedre esofagus och ventrikeln. Omeprazol på recept. 4,5 vecka) Åter till AKM. Svimmat hemma. Feber 38 grader allmän trötthet, illamående. Inlagd på medicinavdelning. Svampinfektion. Behandlas fyra dygn på sjukhus. Hem med Omeprazol och svampbehandling.

Patientfall 1 2 mån) Åter till AKM. Kan inte svälja, Förträngning i distala esofagus som dilateras av öronläkare. 3,5 mån) Ramlar hemma. Collumfraktur, opereras, därefter plats på rehab. Normalvikt: 79 kg Vikt vid inskrivning på rehab: 59 kg 25% viktnedgång

Diagnoser där undernäring är vanligt förekommande KOL Cancer Demens Kirurgiska ingrepp Infektion, sepsis Hjärtsvikt Njursvikt Neurologiska sjukdomar Mag- tarmsjukdomar Depression

Ätproblem Illamående Nedsatt aptit Diarré/förstoppning Smärta Muntorrhet Munhålestatus Neglect Funktionella hinder Oförmåga att äta självständigt Trötthet/nedstämdhet/depression Läkemedelsbiverkan

Nutritionsbedömning Ofrivillig viktförlust Ätproblem Undervikt BMI <20 om under 70 år BMI <22 om över 70 år Att efterfråga på ronden • Ofrivillig viktförlust – oavsett tidsförlopp och omfattning. Har du gått ner i vikt? • Ätproblem – till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska störningar. • Undervikt – det vill säga body mass index (BMI, vikt i kg/längd i m2) under 20 om du är under 70 år, eller under 22 om du är över 70 år.

Hälsosamt BMI för äldre

Patientfall 2 66-årig man med hiatusbråck sedan drygt 20 år. Kontrollgastroskopier har varit ua. Använt Losec i omgångar. Söker nu pga diffusa smärtor i magen och för att han haft svårt att svälja senaste 3 mån. Maten fastnar. Normalvikt: 117 kg, BMI 34 Nuvarande vikt: 96 kg, BMI 27 Viktförlust: 18%

Nutritionsbedömning BMI Ofrivillig viktförlust Ätsvårigheter Screeningsverktyg tex MNA Labprover Labprover:

Diagnoskoder E46 Icke specificerad proteinenergiundernäring Risk för undernäring enligt screening eller klinisk nutritionell bedömning

Diagnoskoder forts. E44 protein-energiundernäring av måttlig och lätt grad E44.0 Måttlig proteinenergiundernäring BMI 16-16,9 el viktförlust 10-20% senaste 6 månaderna E44.1 Lätt proteinenergiundernäring BMI 17-18,5 el viktförlust 5-10% senaste 6 månaderna

Diagnoskoder forts. E43 Icke specificerad svår undernäring BMI < 16 el viktförlust >20% senaste 6 månaderna

Vad gör du om du upptäcker att en patient är undernärd på din avd? MÄT FUNDERA AGERA

Vad gör du när du hittar en undernärd patient? På avdelning Sök dietist På mottagning/vårdcentral Remittera till Dietistenheten Uppge: Diagnos Ätproblem Vikt, längd och BMI Vikthistoria Planerade behandlingar Labvärden av betydelse

Energibehov Genomsnittligt energibehov per kilo aktuell kroppsvikt och dygn BMR 20 kcal/kg/dygn (basalmetabolism) BMR + 25 procent = 25 kcal/kg/dygn (sängbundna) BMR + 50 procent = 30 kcal/kg/dygn (ej sängbundna) BMR + 75–100 procent = 35–40 kcal/kg/dygn (återuppbyggnadskost)

Åtgärder Rätt typ av kost Måltidsmiljö Antal måltider Kosttillägg/Berikning Enteral nutrition Parenteral nutrition

Olika kosttyper SNR-kost För ”friska” sjuka A-kost Allmän kost för sjuka E-kost Energi- och proteinrik kost

Dessutom: Konsistensanpassning Timbal Gelé

Konsistensanpassning Tjockflytande Flytande …även dryckens konsistens måste anpassas efter patientens behov.

Läkemedel Undernäring kan påverka läkemedelsverkan Läkemedel kan påverka undernäringsrisk *Kan bli andra verkningar vid lägre vikt och den äldres ändrade kroppssammansättning. Läkemedelsdoseringen är som regel utprovad på friska unga män (större andel muskler och mindre andel fett än en äldre kvinna). *Läkemedel påverkar både positivt och negativ – positivt tex antitiemetika, negativt tex diarré vid antibiotika, förstoppning vid opioider *Polyfarmaci är den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsrelaterade problem. Biverkningsrisk, risk för läkemedelsinteraktioner och risk för minskad följsamhet ökar.

Läkemedel kan påverka risk för undernäring Muntorrhet – Läkemedel med antikolinerga effekter, urindrivande, SSRI, antihistaminer Aptitlöshet, illamående – Digitalis, opioider, SSRI, läkemedel med antikolinerga effekter, metformin Förstoppning – Opioider, inklusive lättare som kodein och tramadol, antikolinerga, järn, antacida, kalcium Antikolinerga egenskaper – rörelsehämmande effekter, i tex medel mot inkontinens, vissa antidepressiva, neuroleptika, Parkinsonmedel SSRI – antidepressiva Digitalis – ger kraftigare hjärtslag Opioider – smärtstillande Antacida – binder saltsyra i magsäcken

Patientfall 3 Kvinna född -17. Hypertoni, hjärtinfarkt -09, hjärtsvikt, osteoporos med kot-kompressioner, hö-sidig femurfraktur -97. Vikt 58 kg, längd 160, BMI 22,7. Söker akutmottagning pga ont i ryggen och höger höft. Röntgen visar ej fraktur. Tagit Alvedon. Hem från akuten med Tiparol retard 100 mg x 2. Söker akutmottagningen igen en vecka senare pga dålig effekt och fortsatt smärta. Inlagd ortopedavdelning, får Norspanplåster och Tiparol tablett istället för retard. Oxynorm vid behov.

Patientfall 3 Skrivs ut med Alvedon 1g x 4 Tiparol 50 mg x 3 Norspan depotplåster 5 µg/tim Oxynorm 5 mg 1-2 vb Trombyl 75 mg x 1 Ramipril 2,5 mg x 1 Seloken ZOC 50 mg x 1 Furix 40 mg 1 + 0,5 Calcichew D3 1 x 2 Fosamax veckotablett

Patientfall 3 14 dagar senare: Dotter ringer sjukvårdsrådgivningen – modern är illamående, kräks, förstoppad, kan varken äta eller dricka, orkar inte resa sig och vill inte leva längre. Tagit Oxynorm 5 mg x 2 kontinuerligt, inte vid genombrottssmärta, pga missförstånd. Inläggning sjukhus. Vikt 54 kg, BMI 21,1, viktnedgång 6,9 % på 2 veckor. Grav njursvikt konstateras på sjukhuset. Uttorkad, illamående, förstoppad pga medicinering med Furix, Tiparol och Oxynorm. Leder till stora ätsvårigheter och viktförlust. Stor viktförlust + undervikts-BMI.

Patientfall 3 Åtgärder: Furix utsätts tillfälligt (intorkning) Tiparol utsätts (lm-förgiftning) Oxynorm utsätts (lm-förgiftning) Alvedon minskas till 1g x 3 Calcichew och Fosamax utsätts Furix utsätts tillfälligt pga intorkning. Tiparol – förgiftningsrisk pga ackumulering vid svårt nedsatt njurfunktion. Oxynorm – förgiftningsrisk pga ackumulering vid svårt nedsatt njurfunktion. Alvedon minskas till 1g x 3 – maxdos för äldre Calcichew och Fosamax utsätts i medicinsanerande syfte och tidigare föreliggande oförmåga att inta bisfosfonat korrekt

Patientfall 3 Efter två dagar: Pat äter och dricker bra Ingen förstoppning Ingen vilovärk och ej mer rörelsesmärta än tidigare Fallet hämtat från TerapiTips nr 5 2011, tillgänglig på Insidan.

Förskrivning av FSMP All förskrivning ska grundas på patientens medicinska behov Detta bedöms av dietist med hjälp av nutritionsanamnes och status Det ska finnas tydliga mål för behandlingen Behandlingen ska utvärderas och vid utebliven effekt avslutas

Indikationer för enteral nutrition Dysfagi vid stroke, ALS, Parkinson sjukdom Dysfagi vid headneck- och övre GI-tumörer Intensivvård Otillräckligt intag per os Fungerande magtarmkanal -Etiskt övervägande

Fördel med enteral vs parenteral nutrition Mindre allvarliga risker Näringstillförsel i tarmen bl a för att upprätthålla immunförsvar, minskad tarmatrofi och translokation av tarmbakterier Bibehåller gallsekretion Lokal stimulering av hormoner som påverkar motiliteten positivt Billigare

Olika sätt att administrera sondmat Nasogastrisk sond Nasojejunal sond PEG Knapp Jejunostomi Gastrojejunostomi

Upphandlade produkter enteral nutrition Fresubin original m/u fibre Fresubin Energy Fresubin HP Energy Isosource Mix Novasource Gi Control (mag/tarm) Nutrison protein plus ( multifiber) Diben (diabetes) Survimed OPD Kontakta dietist!

Tänk på Individuellt hur snabbt upptrappning kan ske. Illamående, diarré, uppspänd  Backa ett steg i upptrappningen alternativt avvakta. Patienten behöver extra vätske- eller nutritionsdropp de första dagarna!

Komplikationer enteral nutrition Diarré Förstoppning Illamående Aspiration Minimera komplikationerna: Sänk infusionstakten För kall sondmat? Antibiotika? Annan medicin? Nedsatt tarmfunktion? Höj huvudändan Byta till annan sondmat? Malabsorption? Dehydrering? Fiberfattig sondmat

Läkemedel i sond/PEG? Använd flytande läkemedel eller mixturer Försök lösa upp tabletterna i vatten innan de ges i sonden Krossa ej depåtabletter Om man måste krossa- krossa noga Ge inte krossade läkemedel i ex jejunostomi- fastnar Ge ej läkemedel i ventrikeln om sondmaten ges i jejunum

Indikationer parenteral nutrition Får inte svälja per os Icke fungerande magtarmkanal Fasta vid upprepade tillfällen Otillräckligt intag per os?

Upphandlade produkter parenteral nutrition För perifer eller central infart: Olimel Kabiven Structokabiven SmofKabiven (Nutriflex) +Tracel, Soluvit, Vitalipid!

Dosering PN TPN eller PN? TPN: 15-20-25 kcal/ kg Om PN används som komplement till vanlig mat eller sondmat doseras det så pat når sitt beräknade energibehov

”Refeeding syndrome” Framförallt vid malnutrition och när (intravenös) nutrition trappas upp för snabbt Symptom: Snabbt stigande vikt, stigande kroppstemperatur, ödem, bröstsmärtor, takykardi, arytmier, hypotension, lungödem, ARDS Orsak: Utarmade enzymsystem orkar ej ta hand om substrat Försiktig början!

Komplikationer parenteral nutrition Refeeding syndrome Hyperglykemi Illamående Leverpåverkan Minimera komplikationerna: Minska mängden Sänk hastigheten/ge insulin? Sänk hastigheten/ge antiemetika? Minskad mängd/byt sort?

Övervakning och kontroller Hb, Na, K, urea, glukos, albumin, triglycerider, Ca, Mg, fosfat, Cl, krea, ASAT, ALAT. ALP, bilirubin Viktkontroll Kolla mot den gula!

Sammanfattning Vad en dietist gör Hur en nutritionsbedömning görs Vilka patienter som har större risk att bli undernärda Åtgärder

Patientfall Agda Agda är 86 år, hon är inlagd på rehab-avd efter att ha drabbats av en stroke. Hon har i dagsläget kommit igång och tränar med sjukgymnast och arbetsterapeut och är uppe varje dag. Hon behöver dock fortfarande mycket hjälp av personalen. Hon har inga problem att svälja men svårt att greppa saker med sin högra hand. Agda har redan innan hon kom till sjukhuset haft lite svårt att äta på grund av dålig aptit och har gått ner ca 9 kg i vikt de senaste tre månaderna men är nu viktstabil. Hon är 158 cm lång och väger i dagsläget 68 kg. Hon har en tandprotes i munnen som sitter dåligt eftersom hon har gått ner i vikt och hon besväras även av en svampinfektion i munnen.

Patientfall Rune Rune är 65 år och har kostbehandlad diabetes sedan sju år. I samband med att han fick diabetes fick han rådet att gå ner i vikt. Med stöd av sin fru har han lyckats gå ner från 93 kg till 82 kg. Rune är 178 cm lång. För fyra månader sedan upptäcktes en blåscancer och Rune har sedan dess behandlats med cytostatika. Han har nu fått tre behandlingar. Ytterligare behandlingar planeras. I samband med behandlingarna besväras Rune av illamående och kräkningar. Illamåendet sitter i ca fem dagar efter avslutad behandling. Han tycker att han kan äta bra i två veckor innan det är dags för nästa behandlingsomgång. Nu väger Rune 76 kg. Efter sista behandlingen har det dessutom blivit extra jobbigt pga. diarré och att det svider i munnen när han äter.