Akut buk Martin Lindsten Kjell Ivarsson Differentialdiagnostik och initial handläggning vid akuta buksmärtor Martin Lindsten Kjell Ivarsson

SBAR Format för kommunikation i komplexa miljöer SBAR vid ett akutbesök Situation: Sökorsak Bakgrund: Anamnes Aktuellt tillstånd: Status, parametrar, lab Rekommendation: Preliminär bedömning

Vilka frågor har vi att besvara? Är patientens tillstånd livshotande eller inte? Behöver patienten akut smärtlindring? Behövs en akut radiologisk undersökning? Behöver patienten läggas in? Åtgärder? Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

Differentialdiagnostik

Vad är en akut buk? Definition utifrån etiologi Akut insättande sjukdom i bukens organ Intraperitonealt eller retroperitonealt Definition utifrån manifestation Akut debut av icke-traumatiska buksmärtor (sekunder-dygn) Kroniska smärtor som ändrar karaktär Ofta associerade symtom (t.ex. kräkning, feber)

Vad gör ont i buken? Tarmarna Peritoneum Saknar nociceptorer för skärande stimuli Distension av tarmväggen stimulerar smärta Ischemi stimulerar smärta Peritoneum Inflammation Kemisk retning (ex blod, galla)

Vad gör ont i buken? Gallvägarna, urinvägar, pancreas Övriga Obstruktion och distension Inflammation, infektion Övriga Blödning i bukmuskulaturen Genitalia

Vad gör ont i buken? Vanliga sjukdomar är vanligare än ovanliga (“När du hör hovslag…”) Ovanliga manifestationer av vanliga sjukdomar är vanligare än vanliga manifestationer av ovanliga sjukdomar Ingen sjukdom är ovanlig för patienten som har den Från boken ”Akut buk” av L-E Hansson

Kirurgiska orsaker till akut buk OBS! Malignitet skall misstänkas tills motsatsen är bevisad!

B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning rAAA Mjältruptur (inkl. spontan vid splenomegali) Andra parenkymatösa organ Övriga (t.ex. muskler, Meckels divertikel) GI-blödning (övre, nedre) Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Tarmischemi (inkl. tarmangina) Strangulation av tarm (vid ileus) Mjältinfarkt (andra parenkymatösa organ) Torsion av t.ex. oment, epiploicae Obstruktion Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Ileus Mekanisk Paralys Pseudoobstruktion Sten i gallvägarna Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Perforation (fri eller täckt) Perforerat ulcus (ventrikel, duodenum) Tarm (colon, tunntarm) Esofagus Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt Malignitet (perforation, blödning, ischemi) Trauma (perforation, blödning) Inflammation/infektion

B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt Inflammation/infektion Pankreatit Tarm (inkl. appendicit, divertikulit) Gallsjukdom (cholecystit, cholangit) Ulcus utan komplikation Intraperitoneal abscess (sekundärt)

”The big five”

”The big five” rAAA Tarmischemi Ileus Perforerat ulcus Pankreatit

”Klabbet” Buksmärta UNS Appendicit Gallsjukdom (inkl. kolecystit, kolangit) Divertikulit Malignitet

Hur vanligt är det ”vanliga”? ”The big five” (troligen < 10 %) AAA (< 3%) Tarmischemi (< 1%) Ileus (oklart) Perforerat ulcus (< 1%) Pankreatit (< 5%)

Hur vanligt är det ”vanliga”? Övriga kirurgiska Buksmärta UNS (ca 30-40%) Appendicit (ca 10-15%) Gallstenssjukdom (inkl. -iter) (ca 10%) Divertikulit (ca 5%) Malignitet (ca 5%) Övriga

Smärtlokalisation Diffusa smärtor Epigastriet AAA Ileus (mer diffusa ju lägre hindret sitter) Tarmischemi Tidig appendicit (drar sig mot hö fossa) Epigastriet Pankreatit Ulcus (inkl perforation), dyspepsi

Smärtlokalisation Under höger arcus Under vänster arcus Gallstensanfall Cholecystit Cholangit Under vänster arcus Mjältsjukdom (ex ruptur, infarkt)

Smärtlokalisation Höger fossa Vänster fossa Appendicit Kolonileus (cekalpolen spänns upp) Vänster fossa Divertikulit

Differentialdiagnoser (exempel) Gynekologiska diagnoser Extrauterin graviditet (X) Ovarialtorsion, ovarialcysta (inkl. ruptur) Infektion (ex salpingit) Urologiska diagnoser Njursten (inkl. avstängd pyelit) UVI (övre/nedre) och akut prostatit Testissjukdom (inkl. torsion, infektion, tumör) Urinretention

Differentialdiagnoser (exempel) Internmedicinska diagnoser Kardiovaskulära sjukdomar Angina pectoris AMI Aortadissektion Lungembolisering Endokrina sjukdomar Diabetes mellitus Hyperkalcemi Kortisolsvikt (inkl. Addisonkris)

Differentialdiagnoser (exempel) Internmedicinska diagnoser (forts.) Gastromedicinska diagnoser Celiaki IBD (t.ex. Ulcerös colit, Mb Crohn) IBS Laktosintolerans Övriga Hematologiska (hepatosplenomegali, malignitet) Njursvikt Porfyri

Differentialdiagnoser (exempel) Infektiösa diagnoser Borrelios Gastroenteriter Bakteriella Virösa Parasitoser Leverinfektioner (t.ex. hepatiter, parasitoser) Pneumonier/pleuriter (ff.a. basala) Zoster (herpes, varicella)

Differentialdiagnoser (exempel) Övriga Familjär medelhavsfeber Frakturer (t.ex. kotor, bäcken, revben) Intoxikationer (t.ex. bly) Lymfadenitis mesenterica (”körtelbuk”) Obstipation Läkemedelsbiverkan Somatisering

Handläggning på akuten

Vad består vårt arbete i? Vi skall Utesluta livshotande tillstånd (akut, kroniskt) Lindra akuta symtom (främst smärta) Identifiera tillstånd som kräver behandling eller vidare utredning Ärligt och sakligt bemöta patientens frågor Vi skall inte Ställa slutlig diagnos Låtsas veta mer än vi gör

Vilka frågor har vi att besvara? Är patientens tillstånd livshotande eller inte? Behöver patienten akut smärtlindring? Behövs en akut radiologisk undersökning? Behöver patienten läggas in? Åtgärder? Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

Vilka frågor har vi att besvara? Är patientens tillstånd livshotande eller inte? x) Hur avgör man det? x) Vilka åtgärder skall initieras?

Vitala parametrar (normalvärden) A+B Andningsfrekvens (10-20 andetag/min) SpO2 (> 95%) C Puls (50-100 slag/minut) Blodtryck (100-140/60-90 mmHg) D Medvetandegrad (RLS 1) Förvirring, aggressivitet (klar, orienterad)

Bedömning av allmäntillståndet Presentera dig, fråga efter pat’s namn Tecken på allmänpåverkan Snabb och/eller flämtande andning Blek och kladdig hudkostym ”Trådsmal” snabb radialispuls Agiterad eller förvirrad patient

Initiala åtgärder Syftar till att understödja vitala funktioner A+B C 10 L syrgas på mask I akutskedet även till patienter med KOL C Fri venväg (två minst gröna venflon) Vätska? Alltid kristalloid i akutläget Ligg steget före men behandla inte ett SBT > 100 Häng 1000 ml Ringer med typ tre droppar/minut ”Syrgas, 2 grova nålar, Ringer”

Vilka frågor har vi att besvara? 2. Behöver patienten akut smärtlidring? x) Hur avgör man det? x) Vilka åtgärder skall initieras?

Akut smärtlindring Tidig smärtlindring (t.ex. innan anamnes och status) försämrar inte handläggningen Samtidigt strävar man alltid efter att när så är rimligt först göra klinisk undersökning S.c. administrering hos smärtpåverkad patient tas upp dåligt p.g.a. perifer vasokonstriktion! Smärtstillning kan aldrig maskera peritonit!

Akut smärtlindring Opioider Opioid intravenöst är förstahandsvalet Man ger små doser som kan upprepas tätt Hjälper vid de flesta typer av buksmärtor Preparat Morfin 2.5 - 5 mg i.v. Ketogan 2.5 - 5 mg i.v. (vid t.ex. njursvikt) CAVE gallstensanfall (spasm sfinkter Oddi)

Akut smärtlindring Opioider + spasmolytika NSAID Spasmofen 1 ml s.c./i.v. Hjälper vid många smärtor inkl. koliksmärtor NSAID ex Diklofenak 50 mg/ml 1-1½ ml i.m. Effektiv vid koliksmärtor (d.v.s. stensmärta) Lämpar sig bäst vid misstänkt njursten CAVE cholecystit (risk för perforation)

Vilka frågor har vi att besvara? Är patientens tillstånd livshotande eller inte? Behöver patienten akut smärtlindring? Behövs en akut radiologisk undersökning? Behöver patienten läggas in? Åtgärder? Vid hemgång: Behandling? Uppföljning? För att besvara dessa frågor behöver vi uppgifter från anamnes och status, som utgör grunden för alla medicinska beslut. Även labprover är till hjälp.

Anamnes Smärtanamnes (När? Var? Hur?) Debut (akut, smygande) Duration (inkl. tidigare episoder) Smärtlokalisation Utstrålning (t.ex. rygg, skuldra) Intervall Smärtkaraktäristika (ex kramp, molande) Förvärrande faktorer Rörelse (vid t.ex. peritonit) Att ligga stilla (vid t.ex. stensmärtor) Födointag

Anamnes Gastrointestinal anamnes Övrigt Kräkningar (färg, mängd, ökad salivering) Avföring (färg, form, tidpunkt) Gasavgång (tidpunkt) Övrigt Urogenitalt Hematuri, dysuri Graviditet (OBS!), flytningar, blödningar Feber (mätsätt, tagit antipyretika?)

Anamnes Sjukdomshistoria Tidigare sjukdomar inkl. bukoperationer Nuvarande sjukdomar inkl. Malignitet Hjärta-kärl Immunosuppression Aktuell medicinering Överkänslighet Utlandsresa? Liknande i omgivningen? Larmsymtom?

Anamnes Larmsymtom Viktnedgång, matleda Ändrade avföringsvanor (senaste ½-1 året) Blod i avföringen Anemi Dysfagi

Status Inspektion Auskultation Uppspänd eller sammanfallen Operationsärr Auskultation Hörs tarmljud? För att konstatera tyst buk skall man lyssna minst 60-90 sekunder Metalliska tarmljud Blåsljud

Status Perkussion Främst vid uppspänd buk Tympanistisk ton? Dämpad ton?

Status Palpation Börja så långt från smärtfokus som möjligt Håll ögonkontakt, läs av respons Be pat slappna av, armarna utmed sidorna Palpera först ytligt, sedan mer på djupet Undersök systematiskt Kvadranterna Epigastriet Flanker Ljumskar

Epigastriet

Status Palpation Smärtreaktion Muskelförsvar Andra tecken på peritonit Är frivilligt eller icke-frivilligt Frivilligt muskelförsvar är normalt vid smärta Icke-frivilligt muskelförsvar är ett peritonittecken Kan saknas vid immunosuppression, hög ålder Andra tecken på peritonit Släppömhet Indirekt ömhet

Status Palpation Resistenser Hepatosplenomegali Aorta palperas i epigastriet Glid med fingrarna från revbensbågarna Känn tydligt anslag mot fingrarna Fortsätt så länge fingrarna stöts i sidled Femoralispulsar Bråckportar (inguinalt, femoralt) Yttre genitalia hos män (främst testis)

Status Per rektum (PR) Rutinmässigt i status vid akuta buksmärtor Tillför information angående bl.a. Tarmpassage och –funktion Blödning från tarmen Tumör i distala rektum Smärta ut i buken vid misstänkt peritonit Görs endast en gång och i slutet av status Informera patienten om ovanstående I sällsynta fall väljer pat ändå att avstå

Status Per rektum (PR) Inspektion (sära rejält på klinkorna) Sfinktertonus Ömhet ut i buken? Resistenser (tumör, fekalom) Faeces (färg, form) Tom ampulla? Prostata Vid behov – palpera i stomi

Labprover i akutskedet Rutinprover Hb Sjunker ofta < 30 min vid större blödning Normalt Hb utesluter dock inte signifikant blödning LPK (stiger snabbt) CRP (stiger efter 8-12 tim) Na, K, kreatitin (vätskebalans, njurfunktion) Glukos Urinprov (graviditetstest, multistix) “Hb, vita, CRP, natrium, kalium, krea”

Labprover i akutskedet Höga/diffusa buksmärtor Leverstatus Bilirubin, ALAT, ALP, GT och pankreasamylas ALP > 4 gånger förhöjt tillsammans med tydlig påverkan på GT talar för gallstas Pankreasamylas > 3 gånger förhöjt anses synonymt med pankreatit Troponin Utesluta hjärtinfarkt (primär eller sekundär) Reagerar tidigast 3-6 timmar efter debut

Labprover i akutskedet Höga/diffusa buksmärtor D-dimer Reagerar snabbt Om negativt är tarmischemi osannolikt Om positivt inget egentligt diagnostiskt värde Laktat Stiger vid all metabol acidos, inkl. tarmischemi Reagerar långsamt = stiger sent i förloppet Normalt laktat utesluter inte tarmischemi Analyseras normalt i en venös blodgas

Labprover i akutskedet Övriga Blödningsstatus Trombocyter APTT, PK Blodgruppering, bastest

Vilka frågor har vi att besvara? Är patientens tillstånd livshotande eller inte? Behöver patienten akut smärtlindring? Behövs en akut radiologisk undersökning? Behöver patienten läggas in? Åtgärder? Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

Vilka frågor har vi att besvara? 3. Behövs en akut radiologisk undersökning? x) Hur avgör man det? x) Vilka undersökningar är aktuella?

Radiologiska undersökningar Generella riktlinjer Förutsätter att patienten är cirkulatoriskt stabil eller stabiliserad (annars övervägs akut operation) Skall tillföra information som konkret påverkar den kliniska handläggningen (“En skillnad är en skillnad som gör skillnad…”) Kan samma information erhållas genom inneliggande observation?

Radiologiska undersökningar CT vs. slätröntgen God tillgänglighet, användaroberoende Ser allt som en BÖS ser och mer CT-BÖS endast lite högre stråldos än traditionell slätröntgen (BÖS) 62

Radiologiska undersökningar CT-BÖS (grova snitt utan kontrast) Förekomst av AAA Större hematom Förekomst av förkalkningar vid stora kärl Ileus Njursten Vidgade gallgångar (men inte gallsten) Fri gas Större inflammatoriska foci (inte tidig p-it) 63

Radiologiska undersökningar CT-buk med i.v. kontrast Pågående blödning i t.ex. AAA Upphävt flöde i större kärl (t.ex. tarmkärl) Ser tydligare inflammationer och tumörer Aortadissektion CT-buk med dubbelkontrast Inflammatoriska foci (t.ex. appendicit, divertikulit) Tumörer i anslutning till GI-kanalen 64

Radiologiska undersökningar Ultraljud Lever, galla, pankreas Vanligaste indikationen Ser bl.a. gallstenar, gallgångsvidgning, cholecystit Fri vätska i buken (FAST?) Aorta (i screening-sammanhang) Buk hos barn 65

Vilka frågor har vi att besvara? Är patientens tillstånd livshotande eller inte? Behöver patienten akut smärtlindring? Behövs en akut radiologisk undersökning? Behöver patienten läggas in? Åtgärder? Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

Vilka frågor har vi att besvara? 4. Behöver patienten läggas in? x) Operation akut? (främst cirkulatoriskt sviktande patient som inte kunnat stabiliseras) x) Vilken vårdnivå? (IVA, KAVA, vårdavdelning) x) Vidare utredningar och behandlingar? Vid hemgång: Behandling? Uppföljning? x) Hur avgör man det?

Behöver pat läggas in? Absoluta indikationer Påverkade vitala parametrar (i något skede) Påverkat allmäntillstånd (inkl. frossa) Pat kan ej försörja sig per os alt. dehydrerad Vid verifierad diagnos (exempel) “The big five” Peritonit Kolecystit Kolangit Alla perforationer

Behöver pat läggas in? Relativa indikationer (exempel) Pat som krävt akut smärtlindring Buksmärta med inflammatorisk påverkan Behov att följa ett misstänkt förlopp (t.ex. appendicit, s.k. “bukobs”) Behov av fortsatt smärtlindring Behov av inneliggande utredning Behandlingskrävande tillstånd inte kunnat tillfredsställande uteslutas

Ordinationer vid inläggning “Kontroller” Upprepade kontroller av vitala parametrar Frekvens beslutas från fall till fall Fasta Grundregeln är att ordinera fasta och dropp De flesta kan dock ta sina vanliga mediciner

Ordinationer vid inläggning Vätska Basalbehov (energi + vätska) Främst 5% buffrade glukosdropp Ofta 2-3 L under första dygnet Förluster OBS! Pat ligger ofta redan “back” vid inläggningen, ligg steget före! Kräkningar ersätts främst med 9% NaCl Förluster till tarmar, fri bukhåla eller drän ersätts främst med Ringer

Ordinationer vid inläggning Smärtlindring I första hand ordineras Ketogan/Morfin Kan ges s.c. på avdelningen om pat ej alltför smärtpåverkad Viktigt att tydligt kommunicera hur mycket smärtlindring som får ges innan ny läkarbedömning skall göras

Ordinationer vid inläggning Provtagning Nya labprover tas tidigast efter 8-12 timmar Ordineras oftast till morgonen efter B-odling x 2 och U-odling x 1 på alla som ordineras antibiotika i.v.

Ordinationer vid inläggning V-sond (14-18 Charrière) Indikationer Alla med pågående kräkningar Vissa diagnoser – t.ex. ileus, pankreatit, perforation Skyddar luftvägarna och ger diagnostisk information om tarmpassage och ventrikelinnehåll Skall som regel sättas på akutmottagningen Man får dock vara pragmatisk och avstå Vid upprepade misslyckade försök Om patienten vägrar trots adekvat information

Ordinationer vid inläggning KAD Indikationer Påverkade vitala parametrar Rubbad vätskebalans (t.ex. ileus, pankreatit, massiva kräkningar) Enda säkra sättet att Övervaka cirkulationen Ha säker kontroll över vätskebalansen Sätts av usk antingen på akuten eller avd.

Uppföljning efter akutbesöket? “Ompalpation” Innebär ett snart återbesök till akuten Ofta dagen efter, ibland efter några dagar Indicerat vid t.ex. Tidig misstänkt appendicit Divertikulit som behandlas polikliniskt Misstänkt kolecystit i väntan på UL

Uppföljning efter akutbesöket? Poliklinisk uppföljning När? Förstagångsdivertikulit (för kolonutredning) Njurstensanfall (uppföljande urografi) Misstänkt gallstenssjukdom eller ulcus Specifika patologiska fynd (t.ex. levercysta) Behov föreligger hos läkare/patient Var? I första hand remiss till primärvården Vid snabb uppföljning ibland via akutläkaren Vid specifik patologi via spec. mottagning

”Linjens lätta böjning samlar kroppens kraftspel i en djärv balans ”Linjens lätta böjning samlar kroppens kraftspel i en djärv balans. […] Tystnaden bryter genom sinnets pansar, lämnar det naket inför höstens klarhet.” Dag Hammarskjöld, Vägmärken

TACK! martin.lindsten@skane.se Delar av materialet hämtat från boken “Akut buk 3.0 – en sammanfattning”, Lindsten M och Ivarsson K, Gleerups förlag 2011. martin.lindsten@skane.se 79