Fides Schückher Överläkare Beroendecentrum USÖ Agneta Öjehagen Samsjuklighet psykisk störning, sjukdom och samtidigt beroende, missbruk Fides Schückher Överläkare Beroendecentrum USÖ Agneta Öjehagen

Definition samsjuklighet Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt beroende, missbruk. Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2007 Beroende, skadligt bruk def. ICD-10 Beroende, missbruk def. DSM IV Missbruk: Socialtjänstlagen - ej närmare definition

Samsjuklighet -konsekvenser för individen och närstående Ökad risk psykiatriska tillståndet försämras beroendetillståndet försämras suicidförsök, suicid fysisk ohälsa för tidig död familjeproblem, konflikter bostadsproblem, arbets-sysslolöshet utanförskap, kriminalitet

Samsjuklighet -konsekvenser i vården Personer med samsjuklighet söker oftare vård, -fler akutbesök, längre vårdtider, fler avbrott Vid missbruk identifieras inte alltid psykisk sjukdom, personlighetsstörning Vid psykisk sjukdom identifieras inte alltid beroende, missbruk Förbättringsprocessen längre Problem samverkan mellan olika huvudmän; -pengar, olika definitioner, synsätt

Medel Fas i missbruket Symptom Alkohol Tidig abstinens Förvirringspsykos (delirium tremens) Tidig-sen abstinens Ångeststegring Sömnstörning Depressiv försämring Centralstimulantia Intoxikation Maniform hyperaktivitet/upprymdhet Vanföreställningssyndrom/(Snutnoja) Taktil hallucinos (cocaine bugs) abstinens Depressiv förstämning Opiater Maniform upprymdhet (låggradig) Tidig- sen abstinens LSD/hallucinogener Konfusion/desorientering Synhallucinos Cannabinoider (kan ha lång duration) Illusioner Minnesstörning

Ordningsföljd - samsjuklighet •Beroende psykisk sjukdom •Psykisk sjukdom beroende beroende •Gemensam orsak psykisk sjukdom •Beroende psykisk sjukdom •Vårdorganisatoriska förändringar

Hur vanligt är samsjuklighet? Stora befolkningsstudier i USA och Europa senaste decennierna, 8.000-43.000 personer: Personer med missbruk, beroende har under livet 2-4 ggr ökad riskför psykisk sjukdom jämf med personer som ej har missbruk, beroende -högre vid narkotika -än alkoholmissbr/beroende Högst livstidprevalens: bipolär sjukdom ~ 60% schizofreni ~ 50%

12 månaders förekomst National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, NESARC, n=43.093 DSM-IV: Samsjuklighet beroende/missbruk och oberoende depressions-, ångestsjukdomar Diagnos ställd 4 v. efter abstinens alt. debut före beroende/missbruk

Sökt behandling senaste 12 mån för depression, ångest Beroende/missbruk 21% 17% -alkoholber/missbruk 18% 13% -drogber/missbruk 8% 7% Grant el al, 2004

Sökt behandling senaste 12 mån för beroende, missbruk Alkohol Droger Oberoende Depressionssjukdom 41% 60% Ångestsjukdom 33% 43% Grant el al. 2004

Personlighetsstörning beroende alkohol, droger senaste 12 mån Alkoholber. Drogber. Personl.störning 40% 70% -tvång 15% 29% -paranoid 16% 33% -antisocial 18% 40% Grant et al., 2004

Psykisk sjukdom senaste 12 mån personer i missbruksbehandling Strukturerad diagnostik: -Island (Tomasson) 76% -Norge (Landheim) 85% -Sverige LVM-hem (Sallmén) 61%

Suicidförsök, suicidrisk alkohol-, drogmissbruk Pat med suicidförsök: 12 –40% alkoholproblem Bland alkoholmissbrukare: ~ 30%(17–64%) suicidförsök Bland narkotikamissbrukare: ~ 39%(19–47%) suicidförsök Tidigare suicidförsök är den största riskfaktorn för självmord

Riskbedömning bakgrundsfaktorer, psykopatologi, suicidala processen Värdera den aktuella suicidbenägenheten mot bakgrundsfaktorer, psykopatologi, suicidala processen aktuell problemsituation. Skattningsskalor kan underlätta bedömningen.

Identifiera samsjuklighet Ställa diagnos: av psykisk sjukdom vid beroende, missbruk (diagnos kvar 4 v. efter intox, abstinens) av beroende inom psykiatrin, primärvård (screening, t.ex. AUDIT, DUDIT) Samordna behandlingar och stöd

Ansvarsfördelning, identifiera samsjuklighet -Inom socialtjänsten hos klienter, patienter med beroende, missbruk och misstanke om psykisk sjukdom; skall omgående kontakt tas med hälso- sjukvården med kompetens att bedöma. -Primärvård eller psykiatrisk vård har ansvar att bedöma och behandla det psykiatriska tillståndet –bedömning skall ske snarast möjligt(1 -4 v). -Personer som söker för psykisk sjukdom identifiering av beroende, missbruk. Nationella riktlinjer missbruks-beroendevård, 2007

Ansvarsfördelning efter akuta insatser Efter akuta insatser samordnas behandlingen. Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. Nationella riktlinjer missbruks-och beroendevård, 2007

Samverkansformer Nivåer av samverkan: 1. integrerad vård inom gemensamma team (svårt psykiskt störda) 2. samordnad vårdplanering 3. konsultation Olika lösningar -lokala förutsättningar (samverkan psykiatri, beroendevård, socialtjänst, kriminalvård, af, fsk…)

Samverkansmodeller 1.Patienter -svåra psykiska störningar + beroende: -behandling och socialt stöd integreras i särskilda team; ACT-team el. intensiv case mangement. (USA) 2.Patienter -svåra psykiska störningar + beroende: -integrerade team lika bra som samordnade vårdplaner, -centralt med avtal om ekonomi och personal. (Psykiatrireformen) 3.Patienter – olika psykiatriska sjukdomar + beroende: -konsultation mellan verksamheter beroendevård, socialtjänst, psykiatri, primärvård. (Cruce, Miltonprojekt)

5-årsförlopp svårt psykiskt störda med missbruk, beroende •Hälften inget aktuellt missbruk •Förbättring psykiska symptom, global funktion •Livskvalitet bättre •Dödlighet 8 ggr förhöjd •Behov stöd minskats -men kvarstår Psykiatrireformen Öjehagen & Schaar 1999, 2004

Samsjuklighet -behandling •Behandling av enbart beroende, missbruk vid samsjuklighet - ökad risk återfall •Behandling av det psykiatriska tillståndet har ingen/liten effekt på beroendetillståndet •Få studier undersökt effekt av acamprosat och naltrexon vid samsjuklighet; ej kontraindicerat •Underhållsbehandling: metadon, subutex -lite undersökt vid samsjuklighet

Behandlingsstrategier svår psykisk sjukdom-beroende •Motivera till avhållsamhet •Långt perspektiv •Strukturerade insatser •Fokus samspel: beroende-psykisk sjukdom–social funktion •Fokus: relationer (inkl. nätverk), aktiviteter, boende, regelbunden behandling

Behandlingsmetoder samsjuklighet Få studier som undersökt om missbruket och psykisk sjukdom skall behandlas med några särskilda metoder vid samsjuklighet Metoder med evidens vid enkla tillstånd bör användas också vid samsjuklighet Nationella riktlinjer missbruks-och beroendevård 2007

Slutsatser översikt 2007 59 studier -36 RCT (psykosocial, medicinsk ) Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden: De effektiva behandlingar som finns för psykisk sjukdom fungerar också för personer med samtidigt beroende De effektiva behandlingar som finns för alkohol-, drogmissbruk fungerar också hos dem med psykisk störning Effektiviteten av integrerad behandling i samma team: fortf. oklar Tiet Q, Mausbach, 2007

Sammanfattning Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende diagnos psykisk sjukdom Ansvarsfördelning-tydlig i Nationella riktlinjer Behandlingarna-samtidiga och samordnade Samverkansformer efter lokala förutsättningar-avtal mellan huvudmännen ger stabilitet Metoder med evidens för endera tillstånd bör användas

Riskbruk av alkohol vid psykisk sjukdom, störning

Identifikation av riskbruk hos personer med psykisk sjukdom •Förhindra negativ inverkan på psykiska sjukdomen och dess behandling •Förhindra att riskbruk leder till beroende •Tidig intervention vid riskbruk av alkohol hos personer som sökt somatisk sjukvård har visat god effekt

Identifikation riskbruk alkohol •Fråga om konsumtionen -veckokonsumtion max 14 glas man, max 9 glas kvinna -berusningsdrickande max 4 glas per man, max 3 glas kvinna •Screening -AUDIT (10 frågor)

Förekomst riskbruk alkohol psykiatrisk vård Poäng över riskgräns, inkl. möjlig diagnos: •Psykiatr. akutavdeln. London: 53%m, 44% k •Psykiatr. slutenv. Australien: 54%m, 27% k •Psykiatr. öv Västerbotten: 25%m, 25% k •Psykiatr. öv, Lund Uppsala: 30%m, 21% k •Psykosvård, Lund: 22%m, 13% k Svenska befolkningen: 21%m, 15% k

Intervention vid riskbruk alkohol vid psykisk sjukdom Två studier undersökt effekt efter 6 mån: Australien:sluten vård-kort rådgivning bättre än skriftlig information Hulse & Tait 2002, 2003 Sverige: öppen vård-allmän psykiatr. patienter-kort telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning Eberhard et al 2009 Patienterna positiva till frågor om riskkonsumtion

Slutsats •Få undersökningar av riskbruk bland personer med psykisk sjukdom •ännu färre interventionsstudier •en sårbar grupp med ökad risk utveckling beroende och försämring av såväl hälsa som social funktion